Маммография — очень интимный тип исследования, требующий частичного обнажения женщины и сопровождающийся манипуляциями с ее молочной железой. Любое взаимодействие пациентки и маммографиста в своем роде уникально и требует строго индивидуального подхода.

Такие факторы, как форма тела, рост, телосложение, тревожность и смущение женщины напрямую могут сказываться на качестве исследования. Некоторые исследования с технической и физической точки зрения оказываются более требовательными для пациентки и/или маммографиста, и для получения изображения максимального качества необходимо изменение стандартных методов исследования в соответствии с особенностями конкретной пациентки.

Опыт и умение адаптироваться помогут маммографисту выполнить качественное исследование в большинстве случаев.

В этой и последующих статьях на сайте мы рассмотрим, как следует поступать при тех или иных физических характеристиках пациенток, которые могу мешать визуализации всей ткани молочной железы. Каждая женщина — это индивидуальность, и маммографист должен учитывать эти особенности, не забывая и то, что в его задачи входит качественное обеспечение исследования с диагностической точки зрения.

Если несмотря на все попытки визуализировать все участки ткани молочной железы не удается, маммографист должен сообщить консультанту о технических трудностях и том, что на снимках может быть охвачена не вся молочная железа. Такое исследование называется частичной маммографией.

Стереотипная форма (рис. 1) молочных желез на деле далека от реальности в большинстве случаев, потому как у большинства женщин грудь имеет самые различные форму и размеры (рис. 2).

У женщины могут быть особенности одной и более форм молочных желез, показанных на рисунке 2. В задачи маммографиста входит видоизменение техники исследования таким образом, чтобы вне зависимости от формы и размера молочной железы добиться полноценной визуализации на снимках всей железистой ткани.

Маммографическое оборудование создается таким образом, чтобы оно могло обеспечивать проведение большого числа стандартных исследований, однако у некоторых женщин может понадобиться видоизменение этих стандартных методов и выполнение исследований в дополнительных проекциях. Дополнительные проекции — немного измененные стандартные проекции, применяемые в случаях, когда стандартные проекции не обеспечивают визуализацию всей железистой ткани. Их не следует путать с повторными или дополнительными исследованиями.

Для любого типа формы молочных желез характерны определенные сложности визуализации, и умение преодолевать эти сложности и соответственно адаптировать технику исследования говорит об опыте маммографиста.

При некоторых формах молочных желез, например с объемной нижней порцией и высоко расположенными сосками, добиться визуализации сосков в профиль может быть сложно или даже невозможно, поэтому может понадобиться специализированная укладка в одной или обеих проекциях. Иногда из-за особенностей формы молочной железы бывает сложно добиться полной или равномерной компрессии. Примерами такой ситуации могут быть шаровидная немобильная молочная железа или молочная железа, у которой основной объем ткани сосредоточен в верхней или нижней порции.

Более объемная часть молочной железы должна помещаться между компрессионной пластиной и детектором центрально, что позволит сохранить правильное положение молочной железы в ходе компрессии. При маммографии в медиолатеральной косой (МЛК) проекции, если центр компрессионной пластины касается молочной железы выше центра железистой ткани, приложение компрессии приведет к «выдавливанию» части железистой ткани из поля исследования. Наиболее часто при этом страдает визуализация инфрамаммарной складки, поскольку это зона наименьшего сопротивления.

Избыточная компрессия молочной железы такой формы, как бы хорошо она ни была позиционирована, «выдавит» железистую ткань из поля исследования. Результатом может быть недостаточная визуализация на снимке длинника грудной мышцы.

При других формах молочной железы бывает невозможно визуализировать инфрамаммарную складку либо ту или иную порцию молочной железы на одном снимке.

а) Варианты размеров и адаптация техники исследования:

1. Молочные железы маленького размера. Молочные железы маленького размера или грудь с небольшим объемом железистой ткани бывает непросто визуализировать стандартным образом, однако несколько небольших видоизменений стандартной техники все же позволяют получить изображения диагностического качества. Секрет состоит в выборе правильного угла и высоты установки детектора.

Некоторые производители оборудования поставляют компрессионные пластины маленького размера, которые могут быть более эффективны для визуализации молочных желез небольшого размера.

- Краниокаудальная проекция. Наклон детектора на 5-10° латерально поможет визуализировать подмышечный хвост молочной железы.

- Медиолатеральная косая проекция. Залогом получения качественного снимка в МЛК проекции у женщины с небольшими размерами молочных желез является высота стойки. Любое напряжение грудной мышцы (будь оно связано с высоким расположением детектора или волнением женщины) затруднит правильное позиционирование. В редких случаях может понадобиться ручная коррекция параметров экспозиции. Угол наклона также следует подбирать в каждом конкретном случае индивидуально.

На рисунках 3 и 4 представлены маммограммы одной и той же женщины. Сравните их и увидите, что изображения на рисунке 4 значительно лучше. Этого удалось добиться за счет изменения положения пациентки и правильного выбора высоты и угла наклона стойки.

2. Молочные железы большого размера. Вне зависимости от размера и формы груди вы должны убедиться, что в любой из проекций визуализируется вся ткань молочной железы. Техника укладки и визуализации будет варьировать в зависимости от размера молочной железы и телосложения женщины. В некоторых случаях для полноценной визуализации всей молочной железы может понадобиться более одного снимка в каждой проекции, при этом они будут в той или иной мере наслаиваться друг на друга.

Во избежание избыточного облучения одного и того же участка железы не следует допускать, чтобы наслоение снимков превышало 5-6 см.

Во избежание повреждения кожи следует уделять внимание измененным участкам кожи на нижней поверхности молочной железы, если таковые имеются.

- Краниокаудальная проекция:
1. Женщина встает на расстоянии 7-10 см от аппарата.
2. Попросите женщину максимально выпрямить спину.
3. Это позволит приподнять молочные железы относительно живота и упростит дальнейшее позиционирование.
4. Приподнимите и уложите молочную железу на детектор обычным способом.

Если молочная железа достаточно широка и ее медиальный или латеральный край не попадает в поле исследования, последующие действия будут такими:
• Медиальная ротационная краниокаудальная (КК) проекция (рис. 5)
• Латеральная ротационная КК проекция (рис. 6)

В каждой проекции постарайтесь уложить молочную железу так, чтобы сосок визуализировался в профиль.

При значительной длине молочной железы следует поступать следующим образом:
• Задняя КК проекция
• Передняя КК проекция с визуализацией соска в профиль (рис. 7)

При очень значительной величине молочной железы исследование включает:
• Латеральную ротационную КК проекцию
• Медиальную ротационную КК проекцию
• Проекцию соска

- Медиолатеральная косая проекция. Техника маммографии в этой проекции следущая:
1. Женщина встает на расстоянии 7-10 см от аппарата.
2. Попросите женщину максимально выпрямить спину.
3. Настройте высоту трубки обычным путем.
4. Попросите женщины завести руку за голову.
5. Попросите женщину разогнуться и, используя сосок в качестве ориентира, уложите молочную железу на детектор.
6. Уложите руку на детектор обычным образом, уделяя особое внимание расправлению складок и удалению избыточных тканей в подмышечной области.
7. Приподнимите молочную железу и отведите ее от грудной стенки, осмотрите область инфрамаммарной складки.

Если молочная железа имеет относительно большой поперечник от ключицы до инфрамаммарной складки и нижняя порция железы не попадает в поле исследования либо инфрамаммарная складка не входит на один снимок, исследование должно включать:
• Верхнюю МЛК проекцию (рис. 8)
• Нижнюю МЛК проекцию (рис. 9)

При значительной длине молочной железы следует поступать следующим образом:
• Задняя МЛК проекция (рис. 10)
• Передняя МЛК проекция (рис. 11)

При очень значительной величине молочной железы исследование включает:
• Латеральную косую проекцию
• Медиальную косую КК проекцию
• Переднюю проекцию, включающую сосок (см. рис. 11)

- Верхняя медиолатеральная косая проекция. Первые семь пунктов аналогичны описанным выше, дальнейшая техника заключается в следующем:
8. Попросите женщину сильней разогнуться и уберите инфрамаммарную область и брюшную стенку из поля исследования.
9. Убедитесь в отсутствии складок по наружной поверхности молочной железы.
10. Приподнимите молочную железу, отведите ее от грудной стенки и уложите на детектор.
11. Убедитесь, что сосок визуализируется в профиль.
12. Выполните компрессию обычным способом, убедившись при этом в эффективности компрессии молочной железы.

При возникновении сложностей измените положение подмышечной впадины так, чтобы уменьшить объем мягких тканей в этой области.

- Нижняя медиолатеральная косая проекция. Не меняйте высоту детектора.
13. Поставьте женщину ближе к детектору.
14. Опустите ее руку вдоль тела.
15. Приподнимите молочную железу и отведите ее от грудной стенки.
16. Используя сосок в качестве ориентира, надежно зафиксируйте молочную железу и попросите женщину наклониться вперед так, чтобы детектор достиг средней подмышечной линии.

Убедитесь в следующем:
а. Инфрамаммарная складка хорошо видна
б. Сосок визуализируется в профиль
в. Отсутствуют складки вдоль наружной поверхности молочной железы
17. Приподнимите молочную железу и отведите ее от грудной стенки.
18. Уберите избыточную ткань передней брюшной стенки из инфрамаммарной области с использованием техники, описанной в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
19. Опустите компрессионную пластину, контролируя положение молочной железы.

При этой технике компрессирующее усиление используется для того, чтобы «поднять» молочную железу и устранить складки в инфрамаммарной области. Основной объем нижней порции молочной железы должен располагаться чуть выше центра детектора.

- Задняя медиолатеральная косая проекция:
20. Используя технику, описанную в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше, освободите инфрамаммарную складку.
21. Приподнимите молочную железу и отведите ее от грудной стенки.
22. Опустите компрессионную пластину, убедившись, что компрессии подвергается молочная железа, а не только подмышечная область.

- Передняя медиолатеральная косая проекция:
23. Поставьте женщину на расстоянии 7-10 см от аппарата.
24. Попросите ее для большей устойчивости взяться за поручень.
25. Приподнимите дистальную часть молочной железы и уложите на детектор таким образом, чтобы сосок визуализировался в профиль, а наслоение тканей с предыдущим снимком составляло 1-2 см.
26. Постепенно опустите компрессионную пластину, соблюдая определенную осторожность, поскольку здесь компрессии подвергается наиболее чувствительная часть молочной железы.

- Визуализируемая область. На маммограмме в верхней МЛК проекции должны быть видны:
• Грудная мышца до уровня соска
• Грудная мышца под правильным углом
• Сосок в профиль

Инфрамаммарная складка не обязательно должна визуализироваться в этой проекции, а ее отсутствие помогает исключить попадание в поле исследования кожных складок передней брюшной стенки.

На маммограмме в нижней МЛК проекции должны быть видны:
• Инфрамаммарная складка
• Сосок в профиль
• Нижняя граница грудной мышцы

На маммограмме в задней МЛК проекции должны быть видны:
• Весь длинник грудной мышцы
• Грудная мышца под правильным углом
• Инфрамаммарная складка
• Ткань молочной железы в приподнятом состоянии с протоками, ориентированными в расходящемся направлении, а не «свисающими»

На маммограмме в передней МЛК проекции должны быть видны:
• Сосок в профиль
• Передняя порция молочной железы, которая не видна в задней МЛК проекции и немного наслаивается на ткань железы, визуализируемую в задней МЛК проекции.

Описанные проекции используются для визуализации ткани молочных желез практически любой формы и размеров. Если визуализировать на снимке всю ткань молочной железы не удается и значительная ее часть не видна, исследование называется частичным. Женщине следует сообщить о том, что полноценную маммографии в ее случае выполнить не удалось.

- Варианты строения скелета грудной стенки:

1. Выступающая грудина. Выступающая вперед грудина (рис. 12) на самом деле не так сильно усложняет маммографическое исследование, как принято думать. У таких женщин молочные железы часто обращены латеральнее, чем обычно, поэтому для визуализации достаточно небольшой ротации туловища внутрь, с использованием соска в качестве основного ориентира.
В наиболее сложных случаях могут понадобиться две дополнительные проекции:
• Верхняя МЛК проекция, визуализирующая подмышеч -ную область, грудную мышцу, верхний наружный квадрант и верхнюю порцию верхнего внутреннего квадранта (рис. 13).
• Нижняя МЛК проекция, визуализирующая инфрамаммарную складку, нижние внутренний и наружный квадранты и нижнюю порцию верхнего внутреннего квадранта (рис. 14).

2. Впалая грудина. Для адекватной визуализации ткани молочной железы у таких пациенток опять могут понадобиться две дополнительные проекции (рис. 15).
• Верхняя МЛК проекция
• Латерально-медиальная проекция нижних квадрантов Латерально-медиальная проекция здесь будет методом выбора так как детектор может быть помещен во впалую часть грудной стенки, что упрощает визуализацию медиальной порции молочной железы и инфрамаммарной складки.

3. Выступающие нижние ребра:

- Краниокаудальная проекция. Добиться качественного снимка в КК проекции у женщин с такой анатомической особенностью бывает непросто. Может быть эффективна небольшая (около 10°) ротация стойки аппарата. Женщину просят наклониться вперед насколько возможно и необходимо, но так, чтобы голова при этом не попадала в поле исследования. Сосок зачастую в этой проекции визуализируется не в профиль.

- Медиолатеральная косая проекция. Вращение стойки на 35-40° упростит позиционирование молочной железы за счет того, что детектор окажется между инфрамаммарной складкой и выступающими сегментами ребер.
Анатомические особенности строения грудной стенки в некоторых случаях требуют ручной коррекции параметров экспозиции, необходимой для визуализации ткани молочных желез.

б) Женщины с ограниченными возможностями и/или психо-неврологическими расстройствами. Физические и/или умственные способности пациентки могут напрямую влиять на качество исследования, порой делая полноценное маммографическое обследование недостижимым. Такие состояния могут быть временными или постоянными.

Маммографист должен проводить с такими пациентками определенную работу, направленную на максимально качественное проведение исследования в этих условиях. Без сомнения, что даже несмотря на все возможные прилагаемые для этого усилия, получить качественные маммограммы удается далеко не всегда. В некоторых случаях проще предложить пациентке прийти на исследование в более подходящий для этого период времени.

В большинстве учреждений существуют инструкции и алгоритмы, адаптированные под самые различные клинические и жизненные ситуации, но всего предусмотреть невозможно, поэтому в ряде ситуаций маммографические исследования могут оказываться лишь неполноценными.

в) Трангендерные и небинарные люди. Методы обследования первой очереди у трансгендеров и небинарных индивидов включают в зависимости от возраста стандартную маммографию или ультразвук.

Вне зависимости от вашего личного отношения к таким людям вы должны сохранять достоинство и уважение в любой клинической ситуации, а во избежание каких-либо недопониманий обследование можно назначить отдельно на начало или конец рабочего дня.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Маммография у женщин с грудными имплантами"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.3.2024