Поиск патологических изменений молочной железы обычно включает одну и более рентгенологических процедур или обследований. Обычно они назначаются либо по клиническим показаниям, когда патологические изменения обнаруживаются пальпаторно или визуально, либо в рамках скринингового обследования.

Техническое совершенствование маммографии и широкое распространение маммографического скрининга у бессимптомных женщин привели к увеличению числа выявляемых клинически латентных патологических изменений молочных железы при которых для постановки диагноза требуется рентгенологическое исследование.

Национальная программа скрининга заболеваний молочной железы (NHSBSP) публикует рекомендации по дальнейшему обследованию женщин, у которых в ходе скрининга обнаружены патологические изменения молочных желез. Алгоритм этого обследования зависит от маммографической картины и уровня подозрения. Выявленные изменения обычно выражены минимально, поэтому маммографист и ответственный консультант (ОК) должны очень тщательно подходить к выбору и проведению дополнительных процедур, которые позволят поставить правильный диагноз.

Вне зависимости от того вызывается женщина повторно после скрининга или она обращается с тем или иными жалобами, она подлежит тройному обследованию. Такое обследование включает клиническое обследование молочной железы, диагностическую визуализацию (при первом обращении обычно это маммография и/или ультразвуковое исследование) и, при необходимости, гистологическое исследование после игольной биопсии.

Клинические и рентгенологические признаки стратифицируются в соответствии с принятой в Объединенном Королевстве 5-балльной шкалой риска, разработанной Ассоциацией маммарных хирургов и группой изучения молочной железы Королевского колледжа рентгенологов:

1. Норма
2. Доброкачественные изменения
3. Неопределенные, вероятно доброкачественные изменения
4. Вероятно злокачественные изменения
5. Злокачественные изменения

Задачей обследования при любых патологических изменениях молочных желез является постановка окончательного диагноза в максимально короткие сроки и с минимумом дискомфорта для пациентки. Лучевых методов визуализации вкупе с клиническим обследованием в ряде случаев бывает достаточно, чтобы убедиться, что у женщины все нормально или имеет место доброкачественное состояние. Однако в этом случае данные всех обследований, приводящих к такому заключению, должны согласовываться друг с другом.

Если то или иное обследование дает неопределенные результаты, уровень настороженности повышается, что диктует необходимость следующих действий.

Во всех остальных случаях для постановки окончательного диагноза необходимо гистологическое подтверждение и забор образца ткани путем игольной биопсии. Биопсия с лучевым наведением — это метод получения образца ткани молочной железы с использованием троа-карной техники или игольной аспирации. Описанные три аспекта диагностики, в т. ч. клиническое исследование, визуализация ± биопсия, и представляют собой тройное обследование, являющееся основным у пациенток с патологическими изменениями молочной железы.

а) Обследование женщин с симптомами. В случае обследования женщины с явно выраженными пальпируемыми и/или видимыми патологическими изменениями окончательный диагноз зачастую ставится достаточно быстро. Подробный сбор клинического анамнеза является обязательным, и позволяет оценить уровень настороженности и соответствующим образом выстроить алгоритм обследования. Обычно это выполняет специалист, имеющий навыки клинического обследования молочных желез.

Ранее такими специалистами являлись в основном маммарные хирурги, сегодня же аналогичные обследования проводятся сестрами, владеющими навыками ухода за молочными железами, маммологами нехирургического профиля, опытными рентгенологами и даже лаборантами. Национальные рекомендации Ассоциации маммарных хирургов и местные протоколы говорят о том, что это безопасная и нормальная практика.

Согласно рекомендациям Королевского колледжа рентгенологов, большинство маммографических обследований по поводу патологии молочной железы проводится у женщин старше 40 лет. У женщин более молодого возраста ткань молочной железы обычно отличается высокой плотностью, что снижает чувствительность маммографии до 50% с одновременным увеличением дозы излучения. Более молодым женщинам в первую очередь чаще назначается УЗИ, а маммография проводится только тогда, когда по результатам УЗИ остаются какие-либо подозрения.

В случаях минимальных изменений в ткани молочных желез, например асимметрии или искажения архитектоники, может быть эффективен цифровой томосинтез (ЦТМЖ). Также этот метод позволяет оценить протяженность изменений, особенно при высокой плотности ткани молочной железы. В качестве инструмента диагностики микрокальцификации ЦМТЖ ранее не использовался, поскольку не отличался высокой информативностью, однако с появлением новых современных маммографов подход к диагностике этого состояния изменился. Технические особенности ЦТМЖ описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

б) Скрининговое обследование. Патологические изменения, выявляемые при скрининговых обследованиях, в отличие от симптоматической патологии, чаще еще не определяются пальпаторно. ОК и маммографист совместно несут ответственность за то, что все клинически значимые патологические изменения, выявленные впервые при маммографии, будут правильно интерпретированы. ОК, будь то специалист лучевой диагностики, рентгенолог или клиницист, должен хорошо ориентироваться во всех аспектах тройного обследования.

Первичная оценка заключается в подтверждении наличия патологических изменений. Обычно для этого используются двухмерная маммография и/или ЦТМЖ, назначаемые после первичного УЗИ. Если назначается 2D маммография, проекции выбираются так, чтобы наилучшим образом визуализировать выявленные изменения. К примеру, обследование по поводу микрокальцификации всегда включает боковую проекцию, которая помогает отличить классическую картину «чашек», связанную с фиброзно-кистозными изменениями, обнаружение которой в некоторых случаях избавляет от необходимости биопсии. Также в подобных ситуациях могут быть полезны приближенные проекции. Они же используются для точного позиционирования при последующей биопсии с рентгенографическим наведением.

Вся ответственность за точность диагностики в таких случаях возлагается на ОК. Эффективное взаимодействие между ОК и маммогра-фистом, работающими вместе над тем или иным случаем, предопределяет не только правильную с диагностической точки зрения визуализацию подозрительного участка, но и оптимальный результат последующего лечения в целом. Процесс оценки выявленных изменений также описывается в рекомендациях, выпускаемых NHSBSP.

Изменения, которые имеют характерные признаки доброкачественности, спокойно можно оставлять как есть, не назначая дополнительные процедуры. Однако во многих случаях нельзя однозначно сказать, с доброкачественными изменения мы имеем дело или нет. В таких случаях необходимо гистологическое подтверждение и показана биопсия ткани под рентгенографическим наведением. Основным преимуществом этого метода как для пациентки, так и клинициста является надежное гистологическое подтверждение диагноза на ранней стадии процесса.

При этом подтверждение доброкачественного характера процесса избавит пациентку от ненужного хирургического вмешательства. Большинство выявляемых в ходе скрининга патологических изменений попадают как раз в эту категорию. Если подтверждается злокачественный характер процесса, это позволяет уже до операции полностью проинформировать женщину об имеющемся у нее заболевании и предложить оптимальный в ее случае вариант лечения. Хирургу же это позволит лучше спланировать операцию и выполнить ее за один этап, и не выполнять на первом этапе операционную биопсию, за которой последует более широкая резекция или мастэктомия.

в) Биопсия молочной железы. Для забора образца ткани молочной железы широко используются специальные автоматические биопсийные устройства. Биопсийное устройство забирает небольшой фрагмент ткани молочной железы, который затем исследуется под микроскопом. Если подозрительное образование имеет злокачественную природу, биопсия позволяет поставить диагноз, а также оценить тип опухоли и степень злокачественности. Эти процедуры проводятся ОК или опытным специалистом, которому обычно помогают маммографист, ассистент или другой медицинский работник. Отдельные роли этих специалистов в значительной степени неопределенные, поэтому далее в этой главе для описания этой группы будет использоваться термин «клиническая бригада».

г) Биопсия с лучевым наведением:

1. Ультразвуковое наведение. Если патологические изменения хорошо видны при ультразвуковом исследовании, методом выбора является биопсия под ультразвуковым наведением — быстрый, недорогой и точный метод (с визуализацией в реальном времени), характеризующийся минимальными дискомфортом и болезненностью для пациенток. Для забора ткани молочной железы рекомендуется биопсия с последующим гистологическим исследованием, тогда как для исследования подмышечных лимфоузлов приемлемым методом может быть тонкоигольная аспирация с цитологическим исследованием.

При патологии, не визуализируемой при ультразвуковом исследовании, например, при микрокальцификации, биопсия обычно проводится под рентгенографическим наведением. На рисунке 1 показан пример процесса принятия решения.

2. Рентген-наведение. Пр.; любой патологии, не видимой при УЗИ и о которой нельзя определенно сказать, доброкачественная она или нет, показана биопсия под рентген-наведением. Часто этот метод называют стереотаксической биопсией.

Маммографист, являясь непосредственным участником этой процедуры, должен четко понимать, как и зачем локализуются непальпируемые образования молочной железы. Именно от навыков и опыта маммографиста зависит успех процедуры в целом.

С появлением цифровой маммографии биопсии стали проводиться даже при самых минимальных изменениях молочной железы, для локализации которых к профессиональным навыкам маммографиста предъявляются особые требования. Отдельное внимание уделяется расположению образования в ткани молочной железы (рис. 2). Если образование располагается слишком высоко или слишком низко, стандартное оборудование не позволяет надежно локализовать его. Оно в первую очередь обеспечивает безопасность пациентки и защиту детектора.

Современное оборудование дает возможность адаптировать процедуру под различные ситуации и оптимизировать эффективность забора образца, делая процедуру более комфортной для пациентки.

3. Помещение для маммографии. Важными аспектами являются размер и дизайн помещения, в котором проводятся рентгенологические процедуры. Это помещение должно быть больше, чем помещение для обычной маммографии. В нем должно быть достаточно места для размещения маммографа и дополнительного оборудования, пациентки и всех участников клинической бригады. В то же время оно не должно быть слишком большим, чтобы женщина не чувствовала себя уязвимой и незащищенной. В этом же помещении должны храниться емкости для биопсии и приспособления для локализации образования. Температура в помещении должна поддерживаться такой, чтобы женщинам не было холодно или жарко, лучше всего, чтобы там была эффективная система кондиционирования воздуха.

Важно, чтобы температура в помещении не поднималась слишком высоко, поскольку при высокой температуре воздуха увеличивается вероятность потери сознания во время процедуры и возрастает риск перегрева оборудования. В планировании и выборе помещения для нового кабинета маммографии должна полноценно участвовать вся клиническая бригада.

Поскольку интервенционные процедуры проводятся на цифровых маммографах, изображения выводятся на монитор рабочей станции маммографа и используются для планирования процедуры и локализации области интереса (рис. 3). Маммографист должен быть знаком с техникой стереотаксических процедур и тем, как правильно выбирать используемую иглу в меню рабочей станции.

4. Оборудование. Стереотаксические интервенционные вмешательства на молочной железе выполняются на стандартном оборудовании для вертикальной маммографии (рис. 4) с использованием дополнительных приспособлений или специализированных биопсийных столов или кресел (рис. 5). Основную роль в выборе системы играют стоимость и доступное пространство помещения. ЦТМЖ сегодня также широко применяется в клинической практике в т.ч. для интервенционных процедур под рентген-наведением.

После получения образца ткани он направляется на гистопатологическое исследование в специальной емкости, содержащей формалин для консервации образца (рис. 6).

5. Предварительная визуализация. Члены клинической бригады должны сообща решить, какие дополнительные проекции необходимы для точной локализации образования молочной железы и обеспечения точного наведения для его биопсии.

Как уже говорилось ранее, боковые и приближенные проекции помогут охарактеризовать микрокальцификацию и оценить ее распространенность. В зависимости от локализации патологических изменений выбираются дополнительные проекции, например, расширенная краниокаудальная (КК), которые помогут визуализировать, например, подмышечный хвост. Иногда патологические изменения, например искажение архитектоники, могут визуализироваться только в одной проекции. В таких случаях биопсия должна проводиться с использованием только этой проекции, и именно на маммографиста, а не клинициста, ложится непростая задача правильного позиционирования пациентки и молочной железы для проведения вмешательства.

Помимо локализации образований, мешать проведению процедуры в стандартных укладках могут и другие состояния, например, шейный спондилез или тугоподвижное плечо. Выходом из положения в таких случаях обычно является истинный боковой доступ, который скорее всего окажется и наиболее комфортным для пациентки.

6. Процедура. Перед началом процедуры, особенно рентгенологической процедуры, отличающейся своими нюансами и требовательной в отношении комплаентности, женщине необходимо просто и доступно объяснить суть предстоящего вмешательства. Женщина с большей готовностью согласится на процедуру и будет с вами сотрудничать, если она будет знать, зачем и как она проводится. Успех рентгенологических интервенционных процедур нередко напрямую связан с опытом и навыками оператора.

Объяснение сути процедуры помогает успокоить женщину и достигнуть хорошего взаимопонимания между ней и клинической бригадой. Обстановка вокруг не должна быть напряженной, а женщина должна быть уверена, что предстоящая ей процедура является простой и рутинной для тех, кто ее будет делать. На протяжении всей процедуры с женщиной по мере необходимости нужно беседовать, рассказывая о том, что предстоит сделать на каждом этапе и сколько времени это еще займет.

Точка для биопсии выбирается таким образом, чтобы расстояние между кожей и образованием было минимальным, а сама биопсия выполняется в положении сидя (рис. 7) или лежа на животе либо на боку (рис. 8). В последних случаях используются специализированный стол или кресло, обеспечивающее возможность наклона и требующее применения специальных методов позиционирования.

Согласно наблюдениям, женщины лучше переносят процедуру и реже страдают от головокружения или даже потери сознания, если процедура проводится в положении лежа. Однако при некоторых локализациях патологического очага наиболее короткий путь к нему достигается только в вертикальном положении. Клиническая бригада должна согласовать между собой используемый доступ, принимая во внимание вероятную комплаентность конкретной пациентки. Как уже говорилось, лучше всего это делать в ходе предварительной консультации.

Количество людей, задействованных в любых процедурах, должно быть минимальным, а в идеале не более трех: специалист-исполнитель, маммографист и ассистент, осуществляющий наблюдение за пациенткой. Женщина может не понять, зачем вокруг нее собралось столько людей, если не знает, что за специалист каждый из них и какова его роль. Если в процедуре участвует стажер, женщину нужно заранее спросить, согласна ли она, чтоб за процедурой наблюдал обучающийся. Лишь немногие женщины после вежливой просьбы отказывают в этом.

Женщину никогда нельзя оставлять одну, необходимо продолжать наблюдение за ней до тех пор, пока врач не подтвердит, что процедура закончена и женщина может идти домой. В кабинете должна быть в наличии кушетка с опущенным головным концом, на которую можно уложить женщину, если она почувствует головокружение или потеряет сознание во время процедуры или после нее (см. ниже раздел «Осложнения»).

- Советы маммографисту. Роль маммографиста невозможно переоценить. Вот некоторые ключевые аспекты, за которым нужно следить при любых стереотаксических вмешательствах:

• Лучше, если маммографист заранее, до начала процедуры, наладит контакт с женщиной, достигнет взаимопонимания и уточнит локализацию образования, с которым предстоит работать

• Залогом успеха проведения процедуры является комфорт пациентки

• Если процедура проводится в положении сидя, нужно иметь подходящий стул с удобной опорой для поясницы, чтобы женщине было удобно, и она не двигалась во время процедуры

• Образование молочной железы должно быть локализовано максимально быстро и точно. Это минимизирует связанные с процедурой дискомфортные ощущения, избавит от ненужных дополнительных снимков, предотвратит лишние движения пациентки и возможные синкопальные состояния

• После завершения укладки отметьте границы «окна» визуализации на коже. Это позволит вам быстро заметить любые смещения молочной железы при последующих манипуляциях

• Не оставляйте женщину одну до полного завершения процедуры

• На протяжении всей процедуры маммографист должен оказывать женщине эмоциональную поддержку.

7. Техника стереотаксической локализации. Маммографист должен быть хорошо знаком с техникой стереотаксической локализации. Описанные ниже принципы применимы к любым стереотаксическим процедурам. Маммографист должен:

1) Перед приемом пациентки проверить оборудование и правильность сборки всех его компонентов.

2) Объяснить женщине методы и цели проводимых манипуляций. Вероятность потери сознания и падения женщины, если процедура проводится в вертикальном положении, значительно ниже, если женщина соответствующим образом информирована и спокойна.

3) После согласования с ответственным за процедуру специалистом правильно позиционировать молочную железу пациентки и добиться необходимой компрессии (рис. 9). Наряду с точным позиционированием важным аспектом является переносимость женщиной компрессии молочной железы на протяжении всей процедуры. Иногда лучше потратить чуть больше времени с тем, чтобы добиться лучшей кооперации с пациенткой.

4) Маркировать на коже контуры компрессионной пластины (рис. 10). Это позволит легко обнаружить смещение молочной железы во время процедуры.

5) Настроить необходимым образом движение рентгеновской трубки, требующееся для получения стереотаксических изображений. При проведении процедуры в вертикальном положении соответствующая ротация рентгеновской трубки нередко требует, чтобы голова пациентки находилась в не очень удобном для нее положении (см. рис. 9). Следует уделять внимание предотвращению смещения молочной железы под компрессионной пластиной и периодически следить, чтобы нанесенные на кожу метки не изменили свое положение относительно компрессионной пластины (см. рис. 10).

6) На монитор маммографа выводится скаут-изображение. Маммографист должен убедиться, что область интереса находится в пределах поля исследования, апертуры компрессионной пластины и не выходит за пределы изображения на стереотаксических изображениях (рис. 11). Если область интереса видна недостаточно четко, необходимо изменить положение пациентки. Если область интереса располагается слишком близко к краю компрессионной пластины, ее положение перед продолжением процедуры следует изменить и повторить скаут-снимки.

7) Если область интереса правильно позиционирована, следующим этапом будет пара стереотаксических снимков (рис. 12).

8) Полученные изображения анализируются вместе с врачом-специалистом. Если область интереса видна недостаточно четко или располагается слишком близко к краю компрессионной пластины, ее положение перед продолжением процедуры следует изменить. В большинстве случаев это лучше, чем остановиться на субоптимальном позиционировании. Лишь в редких случаях можно согласиться на какое-то компромиссное решение, но и успех процедуры в таких случаях не может быть гарантирован.

9) Если полученные стереотаксические изображения всех удовлетворяют, вычисляются координаты образования. Для точного измерения глубины образования нужно, чтобы на обоих стереотаксических изображениях визуализировалась одна и та же часть образования, и чтобы референсная точка была маркирована максимально точно. Если одну и ту же точку на снимках локализовать не удается, значит либо молочная железа сместилась, либо область интереса располагается слишком близко к плоскости детектора или поверхности кожи.

Рекомендованный метод вычисления координат по стереотаксическим изображениям варьирует в зависимости от производителя и модели оборудования. Эту часть процедуры мы описывать не будем.

10) После вычисления точных координат биопсийная система с направителем для иглы устанавливается таким образом, чтобы игла располагалась точно над областью интереса (рис. 13).

11) Выполняется местная анестезия кожи, делается небольшой разрез и биопсийная игла погружается в ткань молочной железы.

12) В некоторых учреждениях стандартной практикой является рентгенологический контроль правильности положения иглы.

13) Игла может вводиться несколько раз с тем, чтобы обеспечить полноценный забор образца (образцов) тканей интересующей области.

д) Вакуум-ассистированные процедуры. Вакуум-ассистированная биопсия (ВАБ) — еще один метод забора образцов тканей для исследования, суть которого заключается во «всасывании» ткани в иглу. Эта процедура также проводится под ультразвуковым или рентгеновским наведением.

Используемый доступ определяется типом и расположением интересующего образования в интересах безопасности пациентки и защиты детектора. Современное оборудование позволяет адаптировать процедуру под самые различные доступы с тем, чтобы оптимизировать процесс биопсии и комфортабельность процедуры, однако в связи с размерами вакуумных устройств ее применение пока ограничено.

Получение в результате аспирации большего по размерам образца ткани с большей вероятностью позволит поставить точный диагноз, однако вместе с тем сопряжено с более высоким риском кровотечения и формирования гематомы, отличается более высокой стоимостью и более затратно по времени при патогистологическом исследовании материала.

Боковой доступ при ВАБ обладает рядом преимуществ по сравнению с вертикальными системами, обеспечивающими только вертикальное введение иглы (рис. 14). Боковой доступ дает возможность точного выполнения биопсии при небольшом размере молочной железы, когда ее компрессия приводит к уменьшению доступной глубины введения иглы и делает невозможной вертикальную биопсию. Также эта техника упрощает доступ к ретроареолярной области и ближайшей к грудной стенке области молочной железы. На рисунке 15 представлены принципы ВАБ.

Традиционная биопсия проводится с использованием иглы 14G, тогда как ВАБ, предназначенная для забора микрокальцинатов, использует вакуум и иглы большего диаметра, что позволяет забирать больший объем ткани и тем самым повышает вероятность постановки окончательного диагноза. В некоторых учреждения ВАБ применяется во всех случаях биопсий, тогда как в других при первичном обращении принято выполнять традиционную биопсию.

Поскольку оборудование для ВАБ получает все более широкое распространение, при некоторых образованиях, традиционная биопсия которых показывает неопределенный результат (в дифференцировке злокачественности или доброкачественности), возможно проведение вакуум-ассистированной резекции (ВАР), а не хирургического удаления. Если образование доступно такому лечению (располагается не слишком близко к коже или грудной мышце), ВАР может быть выполнена с использованием того же самого оборудования, но под ультразвуковым наведением. Альтернативой опять же является рентгеновская навигация.

Согласно рекомендациям NHSBSP, оптимальный образец, полученный в результате ВАР, должен содержать 4 г ткани. Также существует руководство, в котором описано, какие образования могут быть резецированы с использованием ВАР, а при каких ввиду высокой вероятности их злокачественной природы показана хирургическая резекция.

е) Рентгенологическое исследование образца ткани. Если фрагмент полученной в результате биопсии ткани достаточно большой, возможно его рентгенологическое исследование. Такое исследование может быть информативно, например, если область интереса содержит микрокальцинаты, и рентгенография позволит подтвердить или исключить наличие таких кальцинатов в препарате. Это добавит уверенности в том, что биопсия сделана там, где было необходимо, или напротив, заставит повторить биопсию. Эта простая и быстрая процедура, позволяющая получить практически мгновенную обратную связь о эффективности выполненной биопсии.

Рентгенография биопсийных образцов может проводиться на стандартном маммографе с использованием оборудования для приближенных проекцией, однако сегодня с этой целью все чаще используется специализированное оборудование (рис. 16).

ж) Локализованные процедуры с использованием тканевых маркеров. Маммографический скрининг и совершенствование маммографического оборудования направлены в первую очередь на диагностику рака на самой ранней стадии. Нередко на этой стадии опухоль еще не пальпируется, и во время биопсии ее можно маркировать клипсой, сделанной из титана, биологически инертного материала, которая будет видна при маммографии (рис. 17 и 18).

Маркеры могут иметь различную форму, и желательно, чтобы в кабинете маммографии в наличии были различные маркеры, поскольку иногда приходится использоваться несколько из них и у вас должна быть возможность отличить их друг от друга. Неопределенные участки, подлежащие резекции, могут маркироваться так же, как зона биопсии, и во всех таких случаях локализация образований может проводиться с использованием УЗИ, как наиболее простого метода. Если вы не видите меток на маммограммах, значит либо их нет/что-то пошло не так при их установке, либо метка мигрировала, либо она не вошла в поле исследования.

Женщинам, получающим неоадъювантную химиотерапию, также могут устанавливаться метки, чтобы даже в случае полного рентгенологического ответа опухоли место, где она была, все еще можно было локализовать.

Лучевая локализация может потребоваться при непальпируемых образованиях, когда планируется их хирургическая резекция. Для этого могут использоваться ультразвуковые или рентгеновские локализирующие процедуры, в ходе которых вводится металлическая или магнитная метка (рис. 19).

Образование и маркер локализуются таким же образом, как при обычной биопсии, после чего ткани инфильтрируются местным анестетиком и вводится специальная игла, по которой устанавливается металлическая нить или магнитный маркер. После завершения процедуры выполняется маммография в КК и боковой проекциях, на которых оценивается расположение области интереса в ткани молочной железы и положение метки относительно этой области (рис. 20).

После хирургической резекции меченый препарат исследуется на маммографе или портативном аппарате в операционной (рис. 21) для того, чтобы убедиться в иссечении патологического очага в пределах здоровых тканей.

з) Осложнения. Риск инфекции при интервенционных рентгенологических процедурах минимален, однако это не отменяет необходимости их проведения с соблюдением строгих правил асептики. Для защиты пациенток и персонала следует пользоваться перчатками. Маммографическое и ультразвуковое оборудование до и после каждой процедуры должно тщательно обрабатываться антисептическими растворами, чтобы исключить даже минимальный риск перекрестной контаминации.

Если специализированное подразделение или ответственное за инфекционный контроль в лечебном учреждении лицо не поставляет соответствующие дезинфекционные растворы, то с этой целью следует пользоваться рекомендациями производителя оборудования. Предпочтительно, чтобы все используемые для биопсии устройства были одноразовыми, если же это невозможно, то их следует стерилизовать согласно принятому в учреждении регламенту.

Осложнения интервенционных маммографических процедур встречаются нечасто и еще реже, если эти процедуры проводятся опытной бригадой специалистов. Беседа с женщиной о сути предстоящей процедуры и выявление возможных противопоказаний к ней, например, прием антикоагулянтов или аллергия на местные анестетики, являются ответственностью специалиста, проводящего процедуру.

1. Боль и болезненность. Значительная часть болезненных ощущений, связанных с любой интервенционной процедурой, обусловлена прокалыванием иглой кожи, где сосредоточена большая часть болевых рецепторов. Обычно это ограниченная по времени боль, связанная с пункцией кожи. Местная анестезия кожи должна проводиться в случаях, когда введение широкопросветной иглы предполагает предварительный прокол кожи скальпелем, тогда как при других процедурах большой пользы от анестезии может и не быть. Если предполагается только один прокол тонкой иглой, например, для аспирации содержимого кисты, анестезия может быть и не нужна, поскольку сама по себе она может быть более болезненной, чем процедура.

Боль, связанную с введением местного анестетика можно уменьшить подогрев раствор анестетика перед инъекцией до температуры тела.

2. Кровотечение и кровоизлияния. Небольшие кровотечения бывают практически при любых интервенционных процедурах, дополнительно этому способствуют гиперемия и венозный застой, вызванные компрессией молочной железы. Примерно у половины женщины появляется заметные кровоизлияния в области пункции, которые разрешаются через 5-7 дней. Кровоизлияние обычно сопровождается легкой местной болезненностью, которая также быстро проходит, а при необходимости может быть купирована приемом анальгетиков.

Чтобы избежать беспокойства пациентки, ей заранее нужно объяснить, что скорее всего возникнут кровоизлияния и болезненность и это нормально. Место пункции после окончания процедуры обычно закрывается полосками Стери-стрип или простой наклейкой (у женщин с аллергией на пластыри используются неаллергенные повязки). Это предотвратит попадание крови на одежду и снизит риск инфекционных осложнений. Обычно женщинам рекомендуют самостоятельно удалить наклейку на следующий день (рекомендации могут варьировать в соответствии с местными протоколами).

После ВАБ кровотечение может быть более выраженным, поэтому после извлечения иглы место пункции и область выше биопсийного тракта необходимо придавить ладонью по меньшей мере на 10 минут или до тех пор, пока кровотечение не остановится. Выраженность кровотечения можно минимизировать за счет применения местных анестетиков в смеси с адреналином. Выраженное кровотечение встречается редко и, как правило, связано с повреждением иглой небольшого сосуда. Если кровотечение развивается до завершения процедуры, ее нужно приостановить до остановки кровотечения. Иногда кровотечение становится причиной вынужденного прерывания процедуры до ее окончания. Необходимость в наложении давящей повязки возникает редко.

3. Меры предосторожности при контакте с кровью. Как и в любой другой ситуации, когда кровотечение в том или ином виде бывает всегда, весь медицинский персонал, имеющий прямой контакт с кровью, должен соблюдать необходимые меры предосторожности и использовать защитные перчатки, предпочтительно не содержащие латекса. Следует соблюдать осторожность при уборке и очистке любых предметов и компонентов оборудования, имеющих следы загрязнения кровью. Все маммографисты должны в своей работе руководствоваться принятыми в учреждении правилами и рекомендациями, касающимися работы с кровью и контактирующими с кровью инструментами.

Все предметы и инструменты, не являющиеся одноразовыми, после каждой пациентки должны тщательно очищаться и стерилизоваться. Моющие и стерилизующие растворы должны быть совместимы с этим инструментарием, о чем должно быть сказано в инструкции производителя. В каждом центре маммографии должны быть собственные рекомендации, посвященные обработке и стерилизации инструментария.

4. Головокружение и обморок. Головокружения у женщин во время интервенционных процедур встречаются нечасто. Их частота, согласно нашему опыту, составляет 3%, и чаще они возникают при повышенной влажности и высокой температуре в помещении. Если женщина во время процедуры отмечает появление головокружения, ей рекомендуют медленно и глубоко дышать через рот. В большинстве случаев это помогает остановить прогрессирование головокружения с последующей потерей сознания и успешно завершить процедуру. Перед процедурой следует поинтересоваться у женщины, испытывала ли она головокружения или теряла ли сознание ранее во время каких-то похожих вмешательств.

Если да, то высока вероятность, что нечто подобное повторится и во время текущей процедуры, поэтому такие пациентки нуждаются в пристальном наблюдении. Попробуйте отвлечь внимание пациентки во время процедуры беседой. Если женщина во время процедуры испытывала головокружение, по ее окончании женщине необходимо дать возможность немного полежать до тех пор, пока ОК или клиницист не убедятся, что пациентка полностью восстановилась и готова идти домой.

У небольшого числа пациенток головокружение прогрессирует и развивается потеря сознания (обморок). Такие женщины нуждаются в пристальном наблюдении, а при первых признаках потери сознания процедура прекращается. В таких случаях женщина укладывается на кушетку с опущенным ниже уровня тела головным концом. Большинство таких пациенток быстро приходят в себя, и их достаточно просто успокоить и рассказать, что с ними произошло. По восстановлении сознания женщинам рекомендуют полежать еще 15 минут и отпускают из отделения только после осмотра и разрешения ОК или специалиста.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Дефицит трудовых ресурсов в маммографии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.3.2024