Методика выравнивания длины ног

Методика выравнивания длины ног

Неравенство длины ног может быть результатом многих причин, включая врожденные аномалии, неправильно сросшиеся переломы, повреждения зоны роста и эпифиза, инфекцию и параличи. Значительное неравенство конечностей ведет к «неэффективной» ходьбе и заметной хромоте. Более длинная нога во время переноса должна подниматься выше, чтобы не касаться земли, а таз и плечи значительно опускаются со стороны короткой ноги в фазу опоры, что увеличивает энергетические затраты.

Перекос таза и связанный с ним компенсаторный сколиоз, как правило, вызывают боли в спине, и есть данные о повышенной частоте развития коксартроза на стороне более длинной конечности. Возможно, это связано с недопокры-тием головки бедра вследствие перекоса таза.

Разница длины более 2,5 см требует лечения, которое может заключаться в ношении ортопедической обуви, оперативной коррекции более длинной, либо более короткой конечности.

а) Техника коррекции длины ног. Существуют четыре варианта коррекции разницы длины нижних конечностей:
• Укорочение длинной ноги
• Замедление роста длинной ноги
• Удлинение короткой ноги
• Ускорение роста короткой ноги.
• Проблема неравенства длины ног часто проявляется в детстве. Перед определением тактики лечения ребенка необходим ответ на несколько вопросов: Какая разница будет, когда ребенок вырастет?
• Какой ожидается рост во взрослом возрасте?
• Когда скелет ребенка достигнет зрелости?
• Есть ли деформации, связанные с разницей длины конечностей?

Разница длины ног в зрелости оценивается по таблицам и построению графиков скорости изменения несоответствия за определенный период. Ожидаемый рост во взрослом возрасте рассчитывается по формулам, один из них — метод TW3 (Tanner et al.); время зрелости скелета отслеживается по костному возрасту на рентгенограммах недоминирующей кисти.

Дистракционный остеогенез.
Ранняя стадия с малой активностью дистрагированного регенерата (а). Немного позже в растянутой зоне видны костные колонны (б).
Когда костные столбы разорваны, регенерат созревает, и в итоге формируется костномозговая полость.

б) Операции на длинной нижней конечности. Блокирование зоны роста. У детей разблокирование зоны роста является эффективным методом замедления роста более длинной ноги; способ может быть временным и применяться с использованием съемных фиксаторов, перекрывающих зону роста, или постоянным, что достигается сквозным рассверливанием зоны роста и выскабливанием ростковой пластины. Другим методом является выпиливание прямоугольного костного блока с захватом зоны роста и последующей реимплантацией последнего с 90° ротацией в сформированное костное ложе.

После сращения ростковой пластины (эпифизиодез) продольный рост прекращается, и замедляется общий рост конечности. Со временем разница длины конечностей должна уменьшиться.

Очень важны сроки выполнения и техника эпифизиодеза. Несвоевременное блокирование зоны роста может привести к тому, что разница длины конечностей сохранится; при нарушении техники проведения операции может возникнуть деформация. Блокирование зоны роста позволяет замедлить рост дистального отдела бедра на 10 мм, а большеберцовой кости на 6 мм в год. Зоны роста в норме закрываются в 16 лет у мальчиков и в 14 лет у девочек; прогнозируемая разница длин конечностей может составить 45 мм, например, при одновременном вмешательстве на дистальной части бедра и проксимальной части большеберцовой кости в течение трех лет.

Эпифизиодез при своевременном выполнении приводит к приблизительному выравниванию длины нижних конечностей с погрешностью 10 мм. Другие методики для расчета времени операции основываются на таблицах (Mosley, Eastwood and Cole) и методе множителей (Aguliar et al.).

Укорочение кости. Эпифизиодез возможен только в период роста ребенка. У взрослых пациентов возможно укорочение конечности путем резекции желательно за счет бедра, так как укорочение за счет большеберцовой кости чревато большим количеством осложнений и косметически не эстетично; укорочение бедра до 7,5 см можно проводить без потери функции. Наиболее безопасной техникой является резекция сегмента от малого вертела до истмуса, чтобы приблизить концы опилов и затем фиксировать их интрамедуллярным блокирующим стержнем или пластиной.

Открытая резекция сегмента имеет ряд недостатков, среди которых важными являются формирование рубцов и снижение мышечного тонуса. Формирование рубцов происходит вследствие эффекта одномоментного гофрирования продольного разреза, которое вызывает широкое раскрытие раны. При закрытой интрамедуллярной технике более короткие фрагменты могут быть удалены при помощи интрамедуллярной пилы и костного сплиттера, что позволяет избежать проблем связанных с рубцами. В целом, укорочение длинной ноги актуально для пациентов, не пригодных по возрасту для эпифизиодеза или в ситуациях, когда удлинение слишком рискованно, например, при наличии инфекции или нестабильного сустава.

И разумеется, прибегать к укорочению следует только в случае, если после проведения процедуры рост пациента по-прежнему останется приемлемым. Следует помнить, что более длинная нога, как правило, нормальная, и если случается серьезное осложнение, например, ложный сустав, состояние пациента может стать хуже, чем до операции.

в) Удлинение короткой ноги. Удлинение короткой ноги наиболее легко достигается подбором ортопедической обуви, однако подъем более 5 см может привести к риску повреждения голеностопного сустава.

Стимуляция ростковой пластины может быть получена методом периостального отслоения. Циркулярная полоска надкостницы шириной 5 мм вырезается в области дистального бедра или проксимального отдела большеберцовой кости на уровне зоны роста (Wilde and Baker). Ростковые пластины реагируют ускоренным темпом роста, который может длиться до двух лет. Однако как и при эпифизиодезе, неаккуратное выполнение техники операции может привести к деформации; метод оптимален для детей младше шести лет, у детей старшего возраста результат непредсказуем.

Удлинение по методу Илизарова актуально при разнице длины конечностей более 5 см. Дистракционный остеогенез стал намного безопаснее с тех пор, как было обнаружено, что медленный темп дистракции позволяет избежать повреждения сосудов и нервов (см. выше). Значительную коррекцию длины можно исправить поэтапно в течение нескольких лет или попытаться удлинить сегмент конечности на двух уровнях (билокальное удлинение). Последний метод, несмотря на свою привлекательность, имеет более высокий риск развития осложнений со стороны мягких тканей, связанный с ускоренным темпом дистракции.

- Читать далее "Варианты операций на суставах - артротомия, артродез, артропластика"

Оглавление темы "Операции в ортопедии":