Методика дистракционного остеогенеза методом Илизарова

Дистракционный остеогенез является формой тканевой инженерии, основанной на принципе стресса-натяжения, когда образование новой кости происходит в ответ на постепенно увеличивающееся натяжение тканей. Применение открытого в 1950 году Гавриилом Илизаровым метода выявило существенные преимущества его использования при ортопедических заболеваниях; он открыл возможности для лечения состояний, ранее имевших неудовлетворительные результаты лечения либо относившиеся к некурабельным.

Термин «метод Илизарова» включает различные вариации методики, отличительными чертами которых является малоинвазивность операции (многие манипуляции выполняются чрескожно) и раннее восстановление функции.

а) Выращивание дистракционного регенерата (калотезис). Дистракция костной мозоли (калотазис), пожалуй, является одним из самых важных методов принципа стресс-натяжения. Данная методика применяется для удлинения, замещения больших дефектов костей, либо для перемещения костной ткани и других процедурах. Основой методики является аккуратное создание искусственного перелома кости и последующая дистракция после небольшого периода формирования костной мозоли циркулярным или односторонним аппаратом внешней фиксации.

Стоит отметить, что в дистракцию вовлекаются все ткани, и поэтому термин «дистракционный гистогенез», возможно, является более подходящим.

Аппарат наружной фиксации применяется с использованием чрескожных спиц или стержней в предполагаемой области остеогенеза. Остеотомия кости перед началом выполнения дистракционного остеогенеза осуществляется несколькими методами. При кортикотомии частично перерубается острым долотом через небольшие кожные разрезы, и остеотомия завершается остеоклазией (сломом кости без экспозиции области перелома); при этом интрамедуллярный кровоток и эндостальный слой в основном остается интактным.

Дистракционный остеогенез
Дистракционный остеогенез.
Ранняя стадия с малой активностью дистрагированного регенерата (а). Немного позже в растянутой зоне видны костные колонны (б).
Когда костные столбы разорваны, регенерат созревает, и в итоге формируется костномозговая полость.

Альтернативной методикой является выполнение надреза и аккуратное отслоение надкостницы с последующим рассверливанием в кости нескольких каналов перед применением остеотома для завершения перелома; при этом сохраняется периостальный слой. Оба способа требуют высокой точности и аккуратности исполнения; простое перепиливание кости силовым инструментом не приводит к образованию мозоли щели перелома. Для начала процесса мозолеобразования выжидается 5-10 дней, а затем начинается дистракция со скоростью 1 мм в сутки с небольшими интервалами в течение дня (по 0,25 мм). Первичная мозоль (регенерат) рентгенологически видна через 3-4 недели.

Если дистракция выполняется очень быстро или остеотомия выполнена неудачно, регенерат может быть тонким по типу песочных часов; при замедленной дистракции может появиться утолщение в виде «луковицы» или произойти сращение, что делает дальнейшее удлинение невозможным.

При достижении желаемой длины конечности наступает второй этап — консолидация и укрепление регенерата. На этом этапе нагрузка на конечность разрешается и способствует консолидации. Регенерат на рентгенограммах вначале виден разделенным нерегулярными линиями (фиброзными промежутками), которые постепенно исчезают. Динамическое рентгеновское исследование позволяет хирургу контролировать состояние регенерата. При выравнивании толщины регенерата и кортикального слоя фиксатор можно демонтировать. На протяжении всего лечения физиотерапия является актуальной для сохранения движений в суставе и предотвращения развития контрактур.

б) Хондродиатаз. Удлинения кости можно достичь за счет дистракции в зоне роста (хондродиатаз). При этом нет необходимости проводить остеотомию, но дистракция выполняется медленнее, обычно 0,25 мм дважды в день. Несмотря на наличие широкого и даже сплошного регенерата, зона роста после дистракции часто закрывается. Данная техника целесообразна для лечения детей, находящихся в конце периода роста.

в) Костный транспорт (перемещение костных фрагментов). Дистракционный остеогенез может использоваться не только для удлинения конечности, но и с целью заполнения сегментарных костных дефектов. При костном транспорте дефект или щель между отломками заполняется перемещаемым фрагментом после выполнения кортикотомии как проксимально, так и дистально относительно дефекта, и затем фрагмент медленно перекрывает костный дефект. Аппарат наружной фиксации обеспечивает стабильность и возможность управлять перемещаемым фрагментом на протяжении всего периода. Поскольку сегмент переносится из зоны кортикотомии, образующийся дефект заполняется регенератом.

Вариантом костного транспорта является билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Применение этого метода позволяет одномоментно закрыть дефект, а кортикотомия, выполненная на другом уровне, позволяет восстановить длину конечности. В таких случаях имеет место временное укорочение, тогда как в конечном итоге общая длина конечности остается неизменной.

г) Двустороннее удлинение нижних конечностей является выполнимой процедурой для людей с ахондроплазией и других лиц небольшого роста, но тщательная консультация является неотъемлемой процедурой до начала лечения. Пациент должен понимать, что лечение болезненное, длительное и может быть связано со значительным числом осложнений, таких как сепсис, деформации и переломы.

Кроме того, важно понимать, что «увеличенный» и «нормальный» рост—это не одно и тоже. Тем не менее, успешное лечение настолько благодатно («Люди больше не смотрят на меня на улице; теперь я способен снимать вещи с полки без стремянки»), что не следует отказывать пациенту, если он психологически и физиологически подготовлен. Целесообразно направление в специализированный центр. Методики удлинения описаны выше и возможно проведение манипуляции одновременно на двух костях. Обычно первым этапом удлиняют обе большеберцовые кости, далее вторым — бедренные. Увеличение роста на 20-25 см в среднем достигается при комбинированном удлинении костей и релизе мягких тканей (McAndre и Saleh).

Костный транспорт
Костный транспорт.
Костный сегмент «перемещается» в область дефекта. Длина конечности не меняется (а-в).
Фрагмент, образованный путем остеотомии, формирует новую кость. Донорское место (стрелка) требует внимания до заживления (г).

г) Коррекция костных деформаций и контрактуры суставов. Угловые деформации исправляются при помощи тщательно спланированных остеотомий. Однако объем необходимой коррекции может вызвать, особенно при одномоментном вмешательстве, внезапное нежелательное натяжение мягких тканей, в особенности нервов. В настоящее время использование метода Илизарова позволяет выполнять коррекцию выраженных деформаций со значительно меньшим риском. Коррекция осуществляется постепенно с помощью аппаратов наружной фиксации; при этом деформация длины, ротации и смещение по ширине могут исправляться одновременно.

Принцип стрессового натяжения может применяться при коррекции мягкотканных контрактур. Например, резистентная косолапость устраняется постепенным натяжением контрагированных мягкотканных структур посредством наружного фиксатора, и медленное изменение позиции голеностопного, подтаранного и предплюсневого суставов продолжается до достижения ими нормального положения. Компоновка наружных фиксаторов для выполнения данной методики очень сложна, однако усилия оправдываются результатом.

Коррекция деформации кости
Коррекция деформации:
(а) Замедленное сращение в варусном положении перелома проксимального отдела большеберцовой кости,
скорректированное остеотомией, и постепенная коррекция циркулярным наружным аппаратом внешней фиксации (б,в).
Сформировалась костная масса клиновидной формы (г).

- Читать далее "Методика выравнивания длины ног"

Оглавление темы "Операции в ортопедии":
  1. Методы фиксации кости
  2. Методы трансплантации (пересадки) кости
  3. Виды искусственных заменителей кости - аллотрансплантаты
  4. Методика дистракционного остеогенеза методом Илизарова
  5. Методика выравнивания длины ног
  6. Варианты операций на суставах - артротомия, артродез, артропластика
  7. Микрохирургия и пришивание (реимплантация) конечности
  8. Показания и методы ампутации конечности
  9. Протезы культи и осложнения от их применения
  10. Осложнения металлических имплантов костей - винтов, пластин, штифтов, эндопротезов

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: