Лечение боли при импинджменте ротаторной манжеты плеча

а) Консервативное лечение. Неосложненный импинджмент-синдром (или тендинит) обычно купируется без какого-либо лечения при видоизменении физической активности с исключением нагрузок, способствующих развитию болевого синдрома. Пациента необходимо научить избегать таких движений, в которых происходит сдавление сухожилий ротаторной манжеты.

Преодолеть «острый» период могут помочь физиотерапевтические мероприятия, включающие фонофорез и активные упражнения в пределах безболезненного объема движений. Иногда эффективно назначение на короткий период нестероидных противовоспалительных препаратов. Если все описанные мероприятия оказываются неэффективными, до того как у пациента сформируется значительное нарушение функции плечевого сустава, в субакромиальное пространство 1-2 раза следует ввести глюкокортикоиды длительного действия.

В большинстве случаев инъекция глюкокортикоидов позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома, на фоне чего, по крайней мере, в течение ближайших шести месяцев пациент должен исключить значительные нагрузки на плечевой сустав. Восстановление происходит достаточно медленно, поэтому слишком ранее возвращение к интенсивным нагрузкам скорее всего приведет к возвращению болевого синдрома.

б) Хирургическое лечение. Показания к хирургическому лечению выставляются, главным образом, на основании клиники заболевания, т.е. наличие разрыва ротаторной манжеты не обязательно является показанием к операции. Если у пациента сохранен хороший объем движений в плечевом суставе и достаточная сила мышц, а болевой синдром неплохо контролируется, можно обойтись консервативным лечением.

Если несмотря на проводимое лечение в течение трех месяцев улучшения не наступает либо по окончании каждого курса лечения симптоматика рецидивирует, рекомендуют оперативное лечение. Можно также сказать, что оперативное лечение предпочтительно по сравнению с длительными и повторными курсами нестероидных противовоспалительных препаратов и местных инъекций глюкокортикоидов. Еще более показано оно при наличии признаков частичного или полного разрыва ротаторной манжеты, особенно у пациентов молодого возраста.

Целью операции является декомпрессия ротаторной манжеты за счет резекции клювоакромиальной связки, пластики переднего края акромиального отростка и, при необходимости, за счет удаления гипертрофированных участков ключично-акромиального сустава (Rockwood и Lyons). Сделать это можно как открыто, так и артроскопически. Последний вариант технически более сложен, однако результаты его при меньшей инвазивности сравнимы с таковыми при открытых вмешательствах (Sachs et al., Nutton et al.).

Операция при импиджмент синдроме плеча
Импинджмент-синдром — хирургическое лечение.
С целью увеличения объема субакромиального пространства резецируют нижнюю поверхность акромиона и клюво-акромиальную связку.
Сделать это можно как открыто, так и артроскопически.

1. Открытая акромиопластика. Применяют передний доступ. Дельтовидная мышца разводится вдоль волокон, часть их отсекается от зоны прикрепления к акромиону, открывая доступ к клюво-акромиальной связке, акромиону и ключично-акромиальному суставу. Иссекается клюво-акромиальная связка, передне-нижний край акромиального отростка, после чего выполняется ревизия ротаторной манжеты. При наличии видимого дефекта манжеты последний восстанавливают. Гипертрофические костные разрастания на нижней поверхности ключично-акромиального сустава также иссекают. При выраженных гипертрофических изменениях резецируется дистальный конец ключицы на протяжении 1 см.

В последнем случае обеспечивается еще более значительный доступ к ротаторной манжете, что позволяет выполнить реконструкции более выраженных дефектов манжеты. Важным этапом операции является восстановление зоны прикрепления дельтовидной мышцы к акромиальному отростку с использованием при необходимости чрескостных швов. Невыполнение или неэффективное выполнение этого этапа операции может стать причиной болевого синдрома или снижения функции дельтовидной мышцы в послеоперационном периоде. После операции мобилизацию плечевого сустава начинают по мере купирования болевого синдрома.

2. Артроскопическая акромиопластика. Артроскопическая акромиопластика ставит перед собой такие же цели, что и открытая операция (Nutton et al.). В ходе операции выполняется резекция нижней поверхности акромиального отростка (и, при необходимости, ключично-акромиального сустава), лигаментотомия или резекция клюво-акромиальной связки. При выявлении разрыва ротаторной манжеты возможны ее восстановление, дебридмент краев дефекта или открытое вмешательство (Gartsman).

Артроскопическое лечение поражений плечевого сустава в настоящее время является «золотым стандартом» и позволяет проводить более ранее и эффективное реабилитационное лечение по сравнению с открытой акромиопластикой. Артроскопия обеспечивает хорошую визуализацию полости плечевого сустава и дает возможность диагностировать другую патологию сустава, которая также может служить источником болевого синдрома (и имеет место у 30% пациентов). Артроскон позволяет осмотреть манжету с обеих сторон и диагностировать как полнослойные, так и частичные ее разрывы.

Анатомия плечевого сустава
Анатомия. Плотная клюво-акромиальная связка соединяет клювовидный отросток с нижней поверхностью передней трети акромиона.
При отведении плеча головка плеча перемещается под дугой, образованной названными образованиями и здесь могут возникать условия для сдавления и повреждения сухожилий ротаторной манжеты.
1. Ротаторная манжета; 2. Акромиальный отросток;
3. Клюво-акромиальная связка; 4. Клювовидный отросток;
5. Подлопаточная мышца; 6. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.

3. Открытая реконструкция ротаторной манжеты плеча. Показаниями к открытой реконструкции ротаторной манжеты являются хронический болевой синдром, слабость мышц плечевого пояса и выраженное нарушение функции плечевого сустава. Наиболее оправдано хирургическое лечение у молодых и более активных пациентов. Операция в качестве обязательного этапа включает описанную выше акромиопластику. По завершении акромиопластики выполняют мобилизацию ротаторной манжеты, для чего при необходимости проводится релиз клюво-плечевой связки и зоны прикрепления капсулы плечевого сустава к суставной впадине лопатки.

Во избежание повреждения надлопаточного нерва последний релиз не следует продолжать далее 2 см от края суставной впадины.

Иногда удается непосредственно сопоставить края дефекта манжеты. При более значительных дефектах возможна фиксация сухожилия к обработанной поверхности большого бугорка с помощью чрескостных или якорных швов.

После операции рекомендуют ограничить движения в плечевом суставе на срок 6-8 недель, после чего начинают постепенное восстановление движений.

Результаты открытой реконструкции ротаторной манжеты в основном хорошие, удовлетворительного купирования болевого синдрома удается добиться у 80% пациентов. Только это само по себе уже улучшает функцию плечевого сустава, даже если сила мышц и объем движений остаются ограниченными (Ianotti).

Массивные полнослойные разрывы ротаторной манжеты, реконструкция которых оказывается невозможной, лечат путем декомпрессии субакромиального пространства и дебридмента дегенеративно измененных тканей манжеты. Купирование болевого синдрома позволяет увеличить объем активного отведения плеча за счет сохранившихся мышц (Rockwood et al.). Другими способами реконструкции подобных повреждений у пациентов молодого возраста являются удлинение надостной мышцы, перемещение широчайшей мышцы спины, транспозиция ротаторной манжеты, аутопластика лоскутом из широкой фасции бедра или пластика синтетическими материалами.

У пациентов старше 70 лет болевой синдром при свежих разрывах ротаторной манжеты обычно купируется самостоятельно, объем движений при этом у них остается ограниченным. Оперативное лечение им противопоказано.

4. Аротроскопическая реконструкция ротаторной манжеты плеча. Начиная с 1990-х годов реконструкции полнослойных разрывов ротаторной манжеты плеча стали выполняться с использованием артроскопически ассистированных (мини-открытых) методик, на сегодняшний же день они выполняются чисто артроскопически. Артроскопический инструментарий, костные якори и развитие методик эндоскопического шва позволили выполнять реконструкции практически любой сложности чисто артроскопически, хотя процесс освоения данных методик, согласно мнению большинства авторов, достаточно непрост.

Преимуществами артроскопических методик являются небольшая операционная травма мягких тканей, быстрая реабилитация пациентов после операции и лучший косметический результат. Артроскопическая реконструкция с использованием двухрядного шва на сегодняшний день позволяет добиться таких же результатов лечения, что и открытые вмешательства (Huijsmans et al.).

Импинджмент ротаторной манжеты плеча
Импинджмент ротаторной манжеты.
Здесь на примере фронтальных срезов плечевого сустава показано, как при отведении плеча происходит ирритация субдельтовидной бурсы
и сухожилия надостной мышцы в результате соударения с клюво-акромиальной связкой или гипертрофированным ключично-акромиальным суставом.
(а) Сустав в нейтральном положении, (б) Сустав в положении отведения.
1. Надостная мышца; 2. Ключично-акромиальный сустав; 3. Субдельтовидная бурса;
4. Дельтовидная мышца; 5. Сухожилие надостной мышцы; 6. Полость плечевого сустава.

- Читать далее "Отложение кальция на сухожилиях (острый кальцифицирующий тендинит)"

Оглавление темы "Болезни плечевого сустава":
  1. Осложнения применения синтетических материалов в травматологии и ортопедии
  2. Причины боли в области плечевого сустава
  3. Осмотр, пальпация и оценка движений в плечевом суставе
  4. Методы обследования плечевого сустава
  5. Синдром поражения ротаторной манжеты плеча
  6. Причины синдрома импинджмента ротаторной манжеты плеча
  7. Симптомы и клиника импинджмента ротаторной манжеты плеча
  8. Рентгенограмма, МРТ и УЗИ при импинджменте ротаторной манжеты плеча
  9. Лечение боли при импинджменте ротаторной манжеты плеча
  10. Отложение кальция на сухожилиях (острый кальцифицирующий тендинит)

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: