Симптомы и клиника импинджмента ротаторной манжеты плеча

Для ранних стадий «синдрома ротаторной манжеты» типичны описанные выше клинические проявления. Последующие проявления заболевания зависят от его стадии, возраста пациента и выраженности репаративного ответа организма. Выделяют три тина клинического течения:

Подострый тендинит — «синдром болезненного отведения», обусловлен сосудистым воспалительным ответом, микрососудистыми кровоизлияниями и местным отеком.
Хронический тендинит — рецидивирующий болевой синдром вследствие тендинита и фиброза сухожилия.
Разрыв ротаторной манжеты — рецидивирующий болевой синдром, снижение силы мышцы и ограничение или невозможность отведения плеча вследствие разрыва ротаторной манжеты.

а) Подострый тендинит (синдром болезненного отведения). Пациенты рассказывают о развитии болевого синдрома в области переднего отдела плечевого сустава, возникшего после значительной или нетипичной нагрузки, например, после соревнований по плаванию или после того, как они все выходные занимались ремонтом дома.

Внешне плечевой сустав будет выглядеть совершенно нормально, однако при пальпации будет отмечаться достаточно выраженная болезненность в области переднего края акромиона. Точку этой болезненности проще всего локализовать в положении разгибания плеча, в котором зона прикрепления надостной мышцы выходит из-под края акромиона и становится доступна пальпации; в положении сгибания болезненность пропадает.

Импинджмент ротаторной манжеты плеча - болезненность места прикрепления надостной мышцы
Выявление болезненность в зоне прикрепления надостной мышцы.
(а) Болезненность при пальпации в области переднего края акромиального отростка.
При разгибании плеча (б) боль при пальпации выражена в большей степени.
При небольшом сгибании плеча (в) болезненный участок сухожилия скрывается под акромионом и боль при пальпации пропадает.

б) Пробы для диагностики синдрома импинджмента ротаторной манжеты плеча:

Болезненное отведение: при активном отведении наблюдается изменение нормального плечелопаточного ритма отведения и отмечается усиление болевого синдрома в интервале между 60 и 120° отведения. Пациенту гораздо легче и менее болезненно отводить плечо в положении максимальной наружной ротации.

Симптом импинджмента Neer: исследующий одной рукой стабилизирует лопатку, а другой полностью отводит, сгибает и ротирует плечо внутрь, большой бугорок при этом устанавливается точно под клювоакромиальной дугой. Симптом считается положительным при возникновении болевого синдрома в глубине субакромиального пространства или в области переднего края акромиона.

Описанный симптом отличается более, чем 80% чувствительностью в отношении субакромиального импинджмент-синдрома и разрывов ротаторной манжеты, однако обладает низкой специфичностью и может быть положительным при остеоартрозе ключично-акромиального сустава, нестабильности плечелопаточного сустава и SLAP-повреждениях. Проба Neer для диагностики импинджмента: если описанный выше симптом оказывается положительным, пробу повторяют после введения в субакромиальное пространство 10 мл 1% раствора лидокаина.

Исчезновение болевого синдрома или значительное уменьшение его выраженности помогает подтвердить диагноз импинджмента.

Проба Hawkins-Kennedy (Hawkins и Kennedy): руку пациента отводят вперед (сгибают) до 90°, локоть сгибают также до 90°. Исследующий одной рукой стабилизирует верхнюю часть плеча пациента, а другой полностью ротирует плечо внутрь. Проба считается положительной при возникновении во время выполнения этого маневра боли в передне-наружном отделе плечевого сустава. Как и симптомы Neer, данная проба отличается высокой чувствительностью и небольшой специфичностью.

Подострый тендинит нередко купируется самопроизвольно и постепенно при исключении движений и занятий, которые послужили причиной для развития болевого синдрома.

Болезненное отведение плеча
Болезненное отведение плеча.
(а, б) В процессе отведения плеча отмечают нарушение нормального плечелопаточного ритма этого движения:
в данном случае пациент отмечает появление болевого синдрома при отведении плеча до 60°.
(в, г) После отметки 120° боль уменьшается и пациент может поднять руку выше до 180°.

в) Хронический тендинит. Пациенты, обычно в возрасте 40-50 лет, рассказывают о повторных рецидивах подострого тендинита с постепенным купированием болевого синдрома в состоянии покоя и на фоне приема противовоспалительных препаратов и его развитием вновь при возвращении к интенсивным физическим нагрузкам.

Для болевого синдрома характерно усиление в ночное время, пациенты не могут лежать на больной стороне и нередко чувствуют себя комфортней в положении полусидя. Боль и ограничение движений в плечевом суставе в значительной степени влияют даже на самые простые повседневные виды деятельности, например укладку волос или одевание. Описанные выше клинические признаки выражены в большей степени. Кроме того, могут иметь место признаки тендинита сухожилия двуглавой мышцы: болезненность при пальпации в области межбугорковой борозды и крепитация при движении сухожилия.

При пассивной ротации плеча в проекции сухожилия надостной мышцы может определяться слышимый ухом хруст или пальпироваться щелчки — это может свидетельствовать о частичном разрыве сухожилия или выраженном его фиброзе. Нередко во время артроскопической или открытой операции выявляются небольшие, клинически не проявляющие себя разрывы ротаторной манжеты.

г) Разрыв ротаторной манжеты плеча. Завершающей стадией заболевания является прогрессирующий фиброз и разрыв ротаторной манжеты плеча, частичный или полный. Пациенты, обычно в возрасте старше 45 лет, предъявляют жалобы на болевой синдром в области плечевого сустава, не отвечающий на проводимое лечение, прогрессирующее ограничение объема движений и слабость мышц плеча.

Частичные разрывы могут возникать в толще сухожилия или на глубокой его поверхности, выявить их бывает нелегко даже в ходе непосредственного визуального осмотра манжеты. Задача усложняется еще и тем, что оставшиеся волокна сухожилия, будучи интактными, обеспечивают хотя и болезненное, но достаточно полное активное отведение плеча, поэтому не всегда возможно определенно сказать, что в данном конкретном случае хронический тендинит осложнился частичным разрывом сухожилия.

Полнослойный разрыв может наступать на фоне длительно текущего хронического тендинита, однако иногда возникает спонтанно вследствие какой-либо травмы плеча. Пациенты отмечают внезапное развитие болевого синдрома в области плечевого сустава и невозможность активного отведения плеча. Пассивное отведение плеча на ранних стадиях заболевания может быть ограничено механически или вследствие усиления болевого синдрома. Если диагноз не вызывает сомнения, болевой синдром можно купировать введением местного анестетика в субакромиальное пространство. Если на фоне анестезии восстанавливается активное отведение плеча, то разрыв сухожилия, по-видимому, является частичным.

Если активное отведение по-прежнему остается невозможным, высока вероятность полнослойного разрыва манжеты.

В случаях, когда с момента травмы проходит несколько недель, дифференцировать частичные и полнослойные разрывы становится проще. При полнослойных разрывах болевой синдром уже в значительной мере купируется и клиническая картина становится достаточно четкой: активное отведение плеча невозможно, при попытке активного отведения плеча пациенты характерно поднимают надплечье, при этом пассивное отведение плеча сохраняется и при пассивном отведении до 90° пациенты могут удерживать руку за счет сокращения дельтовидной мышцы («парадокс отведения»), при опускании плеча из этого положения рука внезапно падает («симптом падающего плеча»).

Со временем активное отведение плеча может в той или иной мере восстанавливаться, однако сила отведения и наружной ротации плеча снижаются. Клинически обычно отмечают гипотрофию надостной и подостной мышц, также нередко можно наблюдать признаки старого разрыва сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Пальпация ключично-акромиального сустава обычно болезненна.

При старых частичных и полнослойных разрывах ротаторной манжеты плеча на первый план может выступать клиника вторичного дегенеративного поражения плечевого сустава с выраженным ограничением движений в суставе.

Разрыв надостной мышцы
Разрыв надостной мышцы.
Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы слева: пациент может активно отвести плечо только при купировании болевого синдрома раствором местного анестетика.
Полнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы справа: активное отведение плеча невозможно даже после купирования болевого синдрома (е) и в условиях местной анестезии.
Однако при пассивном отведении плеча пациент может удерживать руку в отведенном положении за счет сокращения дельтовидной мышцы (ж).
Порочный круг повреждений ротаторной манжеты плеча

д) Пробы для выявления слабость некоторых мышц плечевого пояса. «Парадокс отведения» и «симптом падающего плеча» помогают выявить полнослойные разрывы ротаторной манжеты. Для диагностики частичных разрывов используются прицельные клинические пробы, позволяющие выявить слабость отдельных мышц, составляющих ротаторную манжету плеча.

Надостная мышца — проба «пустой банки» (Jobe и Jobe): изолированно оценить силу надостной мышцы можно следующим образом. Пациента (находящегося в положении сидя или стоя) просят отвести плечи до 90° в сторону, 30° вперед и ротировать внутрь (большие пальцы должен быть обращены к полу, как будто пациент выливает жидкость из воображаемой банки). Исследующий становится позади пациента и осуществляется давление сверху на оба плеча, а пациент пытается сопротивляться. Проба считается положительной, если с одной из сторон по сравнению с другой выявляется снижение силы сопротивления прикладываемому извне усилию, это позволяет предположить наличие повреждения сухожилия надостной мышцы.

Подостная мышца — сопротивление наружной ротации: пациент становится с прижатыми к телу локтями и согнутыми до 90° в локтевых суставах предплечьями. После этого пациента просят ротировать плечи наружу, а исследующий при этом оказывает сопротивление этому движению. Снижение силы наружной ротации в описанном положении свидетельствует о слабости подостной мышцы. Пробу можно повторить в положении отведения плеч до 90° в плоскости лопаток. При этом пациента также просят ротировать плечи наружу, оказывая сопротивление этому движению.

Если несмотря на возникающие болевые ощущения пациент все же может выполнить то, что от него требуется, то скорее всего у него имеет место тендинит сухожилия подостной мышцы, если же выполнение движения с сопротивлением невозможно, то это свидетельствует о его разрыве.

Подостная мышца и задняя часть ротаторной манжеты—«симптом отставания» или «симптом падающего плеча»: для выявления симптома отставания в наружной ротации пациента просят немного отвести плечи от туловища и максимально ротировать их кнаружи. Если с одной из сторон пациент не может удержать руку в таком положении и приближает ее к более нейтральной позиции, то симптом считается положительным и свидетельствует о повреждении сухожилий подостной или надостной мышц. Симптом падающего плеча выявляется следующим образом: исследующий отводит плечо пациента до 90°, максимально ротирует его наружу и сгибает локоть до прямого угла, после чего отпускает руку.

В норме человек легко сохраняет это положение руки, однако если рука, будучи отпущенной, «падает», это означает, что симптом положителен (Hertel et al.). Положительный симптом «падающего плеча» наблюдают у пациентов с разрывами сухожилия подостной мышцы и задних отделов ротаторной манжеты плеча.

Подлопаточная мышца — проба с «отрывом руки»: пациента просят в положении стоя завести руку за спину так, чтобы тыльная поверхность кисти касалась спины на уровне поясничного отдела позвоночника. Исследующий пытается «оторвать» кисть от спины, а пациент оказывает при этом сопротивление. Невозможность оказать значительное сопротивление или отсутствие такового свидетельствует о слабости подлопаточной мышцы, возможно вследствие разрыва ее сухожилия (Gerber и Krushell).

Отрицательной стороной данной пробы является то, что ее выполнение требует полной пассивной внутренней ротации плеча, следовательно, если внутренняя ротация плеча вызывает усиление болевого синдрома или оказывается ограниченной, то проведение данной пробы будет невозможным.

Исследование мышц ротаторной манжеты плеча
Пробы для выявления поражения отдельных мышц ротаторной манжеты плеча:
(а) Положение рук при проведении пробы Jobe, позволяющей оценить силу надостной мышцы.
(б) Проба Jobe—правое плечо слабее левого. (в) Оценка силы подостной мышцы — справа мышца слабее.
(г) Нормальная проба с «отрывом руки», свидетельствующая о сохранении функции подлопаточной мышцы.

- Читать далее "Рентгенограмма, МРТ и УЗИ при импинджменте ротаторной манжеты плеча"

Оглавление темы "Болезни плечевого сустава":
  1. Осложнения применения синтетических материалов в травматологии и ортопедии
  2. Причины боли в области плечевого сустава
  3. Осмотр, пальпация и оценка движений в плечевом суставе
  4. Методы обследования плечевого сустава
  5. Синдром поражения ротаторной манжеты плеча
  6. Причины синдрома импинджмента ротаторной манжеты плеча
  7. Симптомы и клиника импинджмента ротаторной манжеты плеча
  8. Рентгенограмма, МРТ и УЗИ при импинджменте ротаторной манжеты плеча
  9. Лечение боли при импинджменте ротаторной манжеты плеча
  10. Отложение кальция на сухожилиях (острый кальцифицирующий тендинит)

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: