Показания к лапаротомии при сочетанной травме головы и живота. Обследование
Диагностика и лечение травмы живота у пациентов со значительной черепно-мозговой травмой связаны с четырьмя важными проблемами:
а) адекватное клиническое обследование, которое является краеугольным камнем в оценке живота, может быть невозможным из-за нарушенного сознания;
б) определение времени выполнения КТ головы у пациентов, которым требуется экстренная лапаротомия, может быть трудным решением;
в) тяжелая черепно-мозговая травма может создать большие проблемы в нехирургическом лечении повреждений паренхиматозных органов:
г) наконец, массивные внутрибрюшные повреждения со значительной кровопотерей могут усугубить вторичное повреждение мозга.
Частота тяжелых повреждений живота у пациентов с массивной черепно-мозговой травмой довольно низка. В обзоре реестра травм в травматологическом центре, где работают авторы, у 3664 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (AIS>3) было 209 (5,7%) случаев тяжелой травмы живота (AIS > 3).
Травмы паренхиматозных органов (малые или большие) были обнаружены у 271 (7,4%) и перфорации полых органов — у 61 (1,7%) пациента. В перспективном исследовании 2415 пациентов с тяжелой закрытой травмой головы и оценкой по шкале комы Глазго (ШКГ) < 8, при выполнении КТ живота всем без исключения пациентам повреждения были выявлены в 13,4% случаев.
Встречаемость повреждений кишечника была 3,6%. В исследовании 90 пациентов с тяжелой закрытой травмой головы (ШКГ<8), подвергавшихся КТ живота, Taylor указал 27,8% частоту внутрибрюшных повреждений. В группе из 392 пациентов с ШКГ>8, встречаемость внутрибрюшных повреждений была 17,8%.
Выбор метода и времени инструментальных обследований живота должен основываться на гемодинамическом состоянии пациента. У пациентов, требующих экстренной лапаротомии, время выполнения КТ головы, т. е. до или после лапаротомии, должно определяться неврологической симптоматикой и гемодинамическим состоянием.
В общем, лишь не многим пациентам с политравмой требуется трепанации черепа. В исследовании 734 пациентов с закрытой травмой и гипотензией, Thomason et al. сообщили о 21% частоте экстренных лапаротомии. Хотя 40% пациентов имели тяжелую травму (AIS > 3), лишь в 2,5% случаев потребовалась экстренная трепанация черепа.
В другом ретроспективном анализе 212 случаев закрытой травмы у пациентов с гипотензией, Winchell et al. сообщили об общей частоте общехирургических операций 19% и трепанаций черепа 8%. Доля трепанаций черепа повышалась до 19% у пациентов с ШКГ < 8. Авторы заключили, что предоперационное КТ желательно и безопасно у гипотензивных пациентов, отвечающих на первичную реанимацию.
В общем, остановка значительного внутрибрюшного кровотечения является приоритетной по отношению к КТ головы.
Тяжелые травмы головы часто сочетаются с диссеминированной внутрисосудистой коагулопатией. Это осложнение может усугублять кровотечение из сочетанных повреждений паренхиматозных органов. В прошлом сочетанная тяжелая черепно-мозговая травма расценивалась как противопоказание к нехирургическому лечению повреждений печени и селезенки.
Однако последующие исследования продемонстрировали, что консервативное лечение в присутствии нейротравмы безопасно и частота неудач сходна с таковой у пациентов без травмы головы. Если выбран нехирургический подход, ведется тщательное наблюдение с ранней и решительной коррекцией любых нарушений гемостаза. Порог решения о вмешательстве должен быть ниже, чем у пациентов без сочетанной травмы головы из-за риска вторичного повреждения мозга в случаях гиповолемического шока.
- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Антибиотикопрофилактика при травме живота. Обследование"
Оглавление темы "Неотложная помощь при травме живота":- УЗИ живота при травме. FAST
- Диагностический лаваж брюшной полости (ДЛБП) при травме. Техника
- Компьютерная томография живота при травме. Возможности
- Жесткая ректороманоскопия при травме. Возможности
- Диагностическая лапароскопия при травме. Возможности, задачи
- Показания к лапаротомии при колотых ранах живота. Обследование
- Показания к лапаротомии при огнестрельных ранениях живота. Обследование
- Показания к лапаротомии при тупой травме живота. Обследование
- Показания к лапаротомии при сочетанной травме головы и живота. Обследование
- Антибиотикопрофилактика при травме живота. Обследование