Показания к лапаротомии при тупой травме живота. Обследование

Тупая травма лечится иначе, чем проникающая травма. Перитонит остается причиной для немедленной транспортировки в операционную. Однако в отличие от проникающей травмы, гемодинамическая нестабильность после закрытой политравмы не служит безусловным показанием к лапаротомии, если отсутствует подтверждение органов брюшной полости.

Если гемодинамическая нестабильность вызывается тазовым забрюшинным кровотечением, переломами длинных костей, ушибом миокарда, повреждением спинного мозга или внутригрудной травмой, ненужная лапаротомия может быть чрезвычайно вредной. Таким же образом, неконтактные пациенты с закрытой травмой нуждаются в дальнейшем диагностическом обследовании прежде, чем будет принято решение о лапаротомии.
При наличии признака «ремня безопасности» встречаемость внутрибрюшных повреждений составляет приблизительно 20%. Эти пациенты должны обследоваться очень тщательно, и порог для показаний к лапаротомии должен быть низким.

Помимо клинического исследования, обзорной рентгенографии и обычных лабораторных исследований, непосредственная оценка брюшной полости в отделении неотложной хирургии выполняется с помощью ультрасонографии или диагностического лаважа брюшной полости (ДЛВП). По мере накопления опыта ультрасонографии при травме ДЛБП используется меньше.

Положительные в отношении внутрибрюшной жидкости результаты УЗИ при наличии гемодинамической неустойчивости означают экстренную лапаротомию. При отрицательных результатах УЗИ при гемодинамической неустойчивости неизвестного происхождения необходимо выполнение диагностической аспирации из брюшной полости (ДАБП). Если ДАБП положительна, то пациент должен быть взят в операционную.

Как описано выше, полный лаваж не нужен, если цель исследования состоит в том, чтобы оценить наличие массивного внутрибрюшного кровотечения, вызывающего ге-модинамическую неустойчивость. Пациентам, которые гемодинамически устойчивы, но неконтактны или результат обследования живота сомнителен, назначают КТ.

КТ дает решающую информацию о необходимости лапаротомии. Она более чувствительна, чем УЗИ, имеет одинаковую чувствительность с ДЛБП и более специфична, чем оба эти метода. В принципе существует три типа повреждений, выявляемых при КТ: паренхиматозных органов, желудочно-кишечного тракта и третья категория с широким определением «другие», включая брыжейку, мочевой пузырь и диафрагму.

лапаротомия при травме живота

КТ по большей части очень точна в обнаружении повреждений паренхиматозных органов, но менее точна при двух последних типах повреждений. Повреждения селезенки, печени и почек адекватно характеризуются при КТ. Хотя поверхностные разрывы этих органов могут быть пропущены, большинство повреждений визуализируется адекватно.

Травмы поджелудочной железы, особенно вскоре после госпитализации, могут быть пропущены при КТ. Спиральная технология резко улучшила способность КТ обнаруживать большинство клинически значимых повреждений паренхиматозных органов. При отсутствии гемодинамической нестабильности или перитонита, диагностированные при КТ повреждения печени, селезенки или почки могут быть излечены консервативно.

В целом приблизительно половина закрытых повреждений селезенки и две трети повреждений печени могут быть излечены консервативно. Эффективность консервативного лечения колеблется от 70% до более чем 90%. Тем не менее, следует напомнить, что в большинстве серий, в которых сообщалось о высокой частоте успеха консервативного лечения, повреждения селезенки или печени были незначительны, а пациенты с тяжелыми повреждениями направлялись непосредственно в операционную.

Хотя сама по себе степень тяжести не является основанием для отказа от консервативного лечения, она дает основания для повышенной бдительности при клиническом наблюдении. Консервативное лечение травм селезенки III степени или выше с потребностью переливания более двух доз крови вряд ли будет эффективным; в таких случаях порог для вмешательства должен быть низким. Точно так же пациентам, у которых контраст на КТ «расплывается», необходима лапаротомия или ангиографическая эмболизация.

Диагностическая ценность КТ при закрытой травме двенадцатиперстной, тонкой и ободочной кишки спорна. Наиболее распространенная находка в этих случаях — необъяснимая свободная жидкость. Если все пациенты при таком результате будут прооперированы, то все повреждения полых органов будут найдены, но частота ненужной лапаротомии будет высока, потому что клинически значимые повреждения имеются только у 30-50% таких пациентов.

С другой стороны, отказ от немедленных действий по поводу необъяснимой свободной жидкости может вызвать осложнения, связанные с задержкой диагностики и лечения у имеющих значительные повреждения пациентов. В процесс принятия решения здесь должно быть включено тщательное клиническое обследование и информация лабораторных тестов с последовательным определением артериальных газов крови и ферментов в материале полученном при ДЛБП.

КТ не подходит для диагностики перфорации диафрагмы в отсутствие образования брюшной висцеральной грыжи. При подобном подозрении идеальным методом будет лапароскопия. Повреждения брыжейки также можно легко пропустить. Данные КТ, связанные с повреждением брыжейки, включают необъяснимую свободную жидкость, закручивание брыжейки или экстравазацию внутривенного контраста.

У КТ цистографии с введением контраста через катетер Фолея в мочевой пузырь по существу такая же диагностическая точность обнаружения повреждений мочевого пузыря, что и у обычной контрастной цистографии.

Данные КТ стали неотъемлемой частью обсуждения необходимости лапаротомии. Однако ценность клинического обследования все еще остается бесспорной. Показания к лапаротомии должны быть поставлены после выполнения полной оценки клинического состояния пациента. Даже в эпоху технологических достижений клиническое обследование должно быть основным инструментом, определяющим потребность в операции или наблюдении. Существует множество разновидностей практики в лечении закрытой травмы.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Показания к лапаротомии при сочетанной травме головы и живота. Обследование"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме живота":
  1. УЗИ живота при травме. FAST
  2. Диагностический лаваж брюшной полости (ДЛБП) при травме. Техника
  3. Компьютерная томография живота при травме. Возможности
  4. Жесткая ректороманоскопия при травме. Возможности
  5. Диагностическая лапароскопия при травме. Возможности, задачи
  6. Показания к лапаротомии при колотых ранах живота. Обследование
  7. Показания к лапаротомии при огнестрельных ранениях живота. Обследование
  8. Показания к лапаротомии при тупой травме живота. Обследование
  9. Показания к лапаротомии при сочетанной травме головы и живота. Обследование
  10. Антибиотикопрофилактика при травме живота. Обследование

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: