Хотя выборочное лечение рассматривается как стандарт помощи при колотых ранах, в большинстве травматологических центров при огнестрельных ранениях живота обычно выполняется лапаротомия. В литературе приводится четыре основных причины такого подхода:
1) имеется высокая встречаемость повреждения органов брюшной полости (около 90%),
2) многие центры имеют ограниченный опыт лечения огнестрельных ранений,
3) отрицательная лапаротомия не вызывает частой заболеваемости и
4) физикальное исследование ненадежно.

Существуют безусловные доказательства, что два последних заявления не верны. Эксплоративная лапаротомия связана с заболеваемостью в пределах от 12% до 40% и продлением пребывания в стационаре. Физикальное исследование надежно при колотых ранах и закрытой травме, даже при наличии легкой и умеренной интоксикации, поэтому некоторые авторы не находят оснований считать его ненадежным при огнестрельных ранениях. Поэтому дебаты об обязательной ревизии против выборочного лечения огнестрельных ранений живота связаны с двумя первыми причинами.

В первом случае не прояснены несоответствия среди различных исследований, сообщающих о встречаемости значительных внутрибрюшных повреждений после огнестрельных ранений брюшной полости. Некоторыми авторами указывалась встречаемость 89-94%, тогда как другие нашли намного более низкую встречаемость, в пределах 68-75%. Вероятно, первая группа авторов включала повреждения, которые не требовали хирургического лечения, а последняя группа авторов включила в анализ много поверхностных огнестрельных ранений.

Кроме того, некоторые из исследований с высокой встречаемостью содержат случаи с доказанным нарушением брюшины.

Группа авторов показала, что приблизительно треть пациентов с огнестрельными ранениями передней брюшной стенки и две трети — с огнестрельными ранениями спины не имеет никаких значительных внутрибрюшных повреждений и может быть безопасно излечена консервативно.

В проспективном исследовании 309 пациентов с огнестрельными ранениями живота за 16-месячный период, 34% пациентов были первоначально отобраны для консервативного лечения и 30% были затем выписаны без операции. В сходном проспективном исследовании 203 пациентов с огнестрельными ранениями спины, собранных на протяжении 12 месяцев, 69% первоначально наблюдались и 66% были выписаны без лапаротомии.

Обобщенный опыт центра, где работают авторы, с 1856 пациентами с передним (1405 пациентов) или задним (451 пациент) огнестрельным ранением живота за восьмилетний период показал, что не было никакого значительного внутрибрюшного повреждения у 47% пациентов (39% с передними и 74% с задними огнестрельными ранениями).

У 80 пациентов (4%) развились симптомы в ходе наблюдения и потребовалась отсроченная лапаротомия. Только пять пациентов (0,3%) перенесли успешно вылеченные осложнения, потенциально связанные с лапаротомией. Частота диагностической лапаротомии составила 9%. Во всех трех исследованиях поверхностные огнестрельные ранения были исключены.

На основании этих наблюдений, представляется, что есть большая часть пациентов с огнестрельными ранениями живота без значительного повреждения внутрибрюшных органов с необходимостью хирургического вмешательства. Отдельные пациенты с изолированными огнестрельными ранениями паренхиматозных органов (печень, селезенка, почка), которые гемодинамически стабильны и не имеет никаких признаков перитонита, могут излечиваться консервативно.

В исследовании 152 пациентов с огнестрельными ранениями печени, 7% всех случаев или 21% случаев с изолированным повреждением печени были успешно излечены консервативно.

По-прежнему имеет место проблема применения тактики выборочного лечения в травматологических центрах с низким объемом проникающей травмы или неадекватными ресурсами для обеспечения 24-часовой помощи собственной бригадой. Невозможность выполнения последовательных физикальных обследований врачами, имеющими приемлемый опыт при этом типе повреждений, исключает практику выборочного лечения.

Возможно, более безопасным для небольших травматологических центров с ограниченным опытом лечения пострадавших от огнестрельных ранений будет следование тактике обязательной лапаротомии. Остальные центры должны использовать при огнестрельных ранениях те же самые показания к лапаротомии, которые установлены при колотых ранах.

В последнее время в качестве дополнения к клиническому обследованию начала использоваться КТ, чтобы определить траекторию пули и ее отношение к жизненно важным структурам у пациентов, отобранных для консервативного лечения.

При изолированных повреждениях паренхиматозных органов, которые можно предложить для консервативного лечения, при КТ могут быть определены место и размер поражения, а также обнаружена ложная аневризма или признаки активного кровотечения. Обратите внимание, что, в отличие от других подобных алгоритмов, основной момент принятия решения касается данных физикального исследования. На первый план выходит необходимость исследования левой половины диафрагмы у бессимптомных пациентов с торакоабдоминальными повреждениями левой стороны.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Показания к лапаротомии при тупой травме живота. Обследование"

1. УЗИ живота при травме. FAST
2. Диагностический лаваж брюшной полости (ДЛБП) при травме. Техника
3. Компьютерная томография живота при травме. Возможности
4. Жесткая ректороманоскопия при травме. Возможности
5. Диагностическая лапароскопия при травме. Возможности, задачи
6. Показания к лапаротомии при колотых ранах живота. Обследование
7. Показания к лапаротомии при огнестрельных ранениях живота. Обследование
8. Показания к лапаротомии при тупой травме живота. Обследование
9. Показания к лапаротомии при сочетанной травме головы и живота. Обследование
10. Антибиотикопрофилактика при травме живота. Обследование