Физикальное исследование при травмах сосудов. Методы, эффективность

До появления и широкого распространения визуализационных методов результаты физикального исследования были единственными средствами диагностики травмы сосудов конечностей и единственным основанием для принятия решения об операции. Этот опыт показал тесную взаимосвязь постоянных признаков с наличием значительного сосудистого повреждения.

Было показано, что такие признаки лучше всего рассматривать, как единое целое, а положительный результат физикального исследования после простого проникающего ранения конечности, подразумевающий наличие одного или более таких признаков, указывает на серьезную травму сосудов, при которой почти в 100% случаев требуется хирургическое восстановление.
В этой ситуации дальнейшее обследование больного избыточно, затратно и опасно в отношении задержки, например при выполнении артериографии.

Существуют особые обстоятельства, в которых положительное физикальное исследование (т.е. наличие постоянного признака) неточно отражает наличие или расположение повреждения сосудов, и могут потребоваться дополнительные методы визуализации.

Ранения в область апертуры грудной клетки (медиальнее дельтопекторальной борозды) особенно сложны и обычно требуют артериографической оценки, так как окружающий плечевой пояс может маскировать твердые признаки, но даже если они проявляются, хирургический доступ будет зависеть от расположения поврежденных сосудов.

Всего 67% всех сосудистых повреждений в области апертуры грудной клетки клинически очевидны, по сравнению с 90% при сосудистых повреждениях верхней конечности. Закрытая травма конечностей и сложные повреждения костей и мягких тканей при проникающей травме дают высокую частоту ложноположительных физикальных данных, потому что твердые признаки могут проявляться только за счет сопутствующего повреждения тканей, даже при отсутствии большой сосудистой травмы.

Applebaum et al. в проспективном исследовании выявили наличие большой сосудистой травмы всего у 13% пациентов с постоянными признаками после закрытой травмы конечности. Таким образом, в отличие от неосложненной проникающей травмы, при которой такие признаки указывают на необходимость немедленной операции, при сложных ранах конечностей с постоянными признаками необходима артериография. Таким образом в большинстве случаев сводятся к минимуму ненужные хирургические вмешательства на уже травмированных конечностях.

Косвенные признаки повреждения сосудов обычно являются показанием к дальнейшему диагностическому обследованию, имея некоторую взаимосвязь с сосудистой травмой, но меньшую, чем основные признаки. Однако ряд исследований в университете Флориды показал, что коственные признаки имеют не больше статистической связи с повреждением сосудов, чем полное отсутствие признаков. Поэтому они должны быть отнесены к категории отрицательного физикального исследования.

Другие авторы подтвердили это наблюдение. Таким образом, при оценке травмы конечности на предмет сосудистого повреждения положительный или отрицательный результат физикального исследования определяется только наличием или отсутствием твердых признаков.

исследование травм сосудов

Известная дилемма относится к клиническим аспектам поврежденных конечностей, когда раны ставят под угрозу крупные артерии (т.е. близко расположенные проникающие раны или рискованные закрытые повреждения, такие как надмыщелковые переломы длинных костей и вывихи в коленном или локтевом суставе), но все же не проявляются постоянными признаками.

Диагностический подход здесь имеет значительные экономические и логистические последствия, потому что это имеет место при большинстве травм конечностей. Как известно, бессимптомные близко расположенные проникающие раны сопровождаются повреждениями сосудов в 5-24% случаев (см. предыдущий раздел по контрастной артериографии), указывая на то, что отсутствие физикальных данных само по себе не обеспечивает надежного исключения повреждения сосудов конечностей.

Во избежание пропуска повреждений сосудов при всех близко расположенных повреждениях конечности проводилась рутинная хирургическая ревизия, а в середине 80-х годов прошлого века — рутинная артериография. Высокая встречаемость (до 95%) в таких ситуациях отрицательных ревизий, а затем и отрицательных исключений вызвала сомнения в обоснованности и необходимости этого дорогостоящего подхода.

Несколько исследований подтвердили, что скрытое повреждение сосудов обнаруживается приблизительно в 10% случаев всех близко расположенных повреждений, но анализ сосудистых повреждений, обнаруженных в этих конкретных случаях, показал, что большинство имело доброкачественное и самоограничивающееся естественное течение и редко требовало хирургического вмешательства.

В одной работе показано, что рутинная артериография при близкорасположенных повреждениях требовала затрат более 66000$, чтобы обнаружить одно повреждение сосуда, нуждающиеся в хирургическом вмешательстве, что показывает очевидную нерентабельность этого метода в качестве инструмента скрининга. Было выявлено, что скрытые повреждения сосудов не являются обтурирующими, включая лоскуты интимы, местные сужения, маленькие ложные аневризмы и ABC, что объясняет отсутствие при этом клинических проявлений.

Эти заключения подтверждаются во всех проводимых исследованиях. Компиляция 3976 опубликованных случаев оцененных артериографически бессимптомных проникающих повреждений вблизи артерий конечностей подтверждает что, хотя скрытые повреждения сосудов были обнаружены у 10%, хирургическое вмешательство было выполнено только при 1,3% всех близко расположенных повреждений. В 468 случаях таких ран из семи серий, среди которых было выявлено 44 скрытых повреждения сосудов (9,4%), хирургической операции вообще не потребовалось. Все повреждения сосудов, требовавшие операции в этих сериях, были обнаружены в течение двух недель после травмы по более позднему появлению основных признаков и устранены в этом временном интервале без осложнений, связанных с задержкой.
Это в очередной раз подтверждает точность, безопасность и надежность физикального исследования для исключения хирургически значимых повреждений сосудов.

Исходя из этих данных, без проведения артериографии только отсутствие постоянных признаков (т. е. отрицательное физикальное исследование) после проникающей травмы конечности надежно исключает хирургически значимые сосудистые повреждения с точностью 98,7%. Не исключаются лишь сосудистые повреждения, редко требующие вмешательства и потому не обязательные для выявления.

Эта частота ложноотрицательных результатов 1,3% для физикального исследования (разброс 0-4,4%) должна быть приемлема, так как она полностью сопоставима с таковой как артериографии, так и хирургическом вмешательстве (разброс 0,5-6%), но сопровождается меньшими затратами, рисками, требует меньше ресурсов и времени.

исследование травм сосудов

Эти соображения поддерживают замещение артериографии исключительно физикальным исследованием в качестве стандарта оценки большинства проникающих повреждений конечностей для исключения травмы сосудов. Несколько исследований подтвердили безопасность такого подхода.

Frykberg et al. опубликовали частоту ложноотрицательных результатов физикального исследования (т. е. пропущенных повреждений), равную 0,8% при физикальном исследовании 366 проникающих ран конечностей, что дало диагностическую точность 99,5% (100% при положительных, 99,2% при отрицательных) и экономию более 255000$ только за счет изменения подхода к артериографии. Gonzalez et al. сообщили о диагностической точности 98,7% для физикального исследования 460 проникающих ран конечностей (95% при положительных, 99% при отрицательных) с экономией на радиологических процедурах более 800000$.

Не было ни одного сообщения о случаях утраты конечности или осложнениях, связанных с этим подходом. Проблемам отдаленных последствий и безопасности при невыявленных и нелеченных скрытых повреждениях сосудов было посвящено наблюдение в среднем в течение 5,4 лет за 309 бессимптомными проникающими близко расположенными к сосудам ранениями конечностей, которые не подвергались хирургической ревизии или артериографии.

Среди 90 (29%) повреждений, доступных для наблюдения, четыре (1,3%) потребовали операции по поводу отсроченного проявления сосудистых повреждений, что произошло во всех случаях в течение двух недель после повреждения и не сопровождалось какими-либо осложнениями, связанными с задержкой. Эти данные подтверждают прогноз опубликованных исследований ближайших результатов.

Опыт показывает, что отсутствие твердых признаков при закрытых или сложных проникающих травмах конечностей исключают хирургически значимые повреждения сосудов так же надежно, как при простых проникающих травмах, даже в случаях рискованных в этом отношении повреждений костей. Applebaum et al. обнаружили три повреждения артерий на 22 случая бессимптомной закрытой травмы конечностей (13,6%), ни в одном из этих случаев операции не потребовалась.

Gillespie et al. нашли 16 бессимптомных повреждений крупных артерий среди 93 пациентов (17%) с закрытыми и проникающими травмами конечностей, ни одно из которых не потребовало хирургического вмешательства. Miranda et al. сообщили об отсутствии требующих операции повреждений сосудов среди 27 пациентов с задним вывихом в коленном суставе при отсутствии твердых признаков, и подтвердили это 13-месячным наблюдением в 44% случаев.

Как при простой проникающей травме, бессимптомные артериальные повреждения, которые происходят в этих сложных случаях, почти всегда имеют доброкачественное течение, не требующее хирургического лечения и тем самым не нуждающееся в обнаружении.

Таким образом, физикальное исследование представляется столь же точным в подтверждении и исключении большинства случаев сосудистой травмы конечностей, которые требуют хирургического вмешательства, как и любой другой диагностический метод, применяемый в таких ситуациях. Оно надежно только для тех отделов конечности, которые поддаются соответствующему обследованию (дистальнее паховой связки и дельтопекторальной борозды).

В этих случаях следует взвесить риски подхода и необходимость наблюдения в связи с возможностью появления основных признаков. Упразднение скрининговой артериографии при большинстве травм конечностей не только уменьшает затраты, но и может помочь спасти конечность, устраняя задержки в лечении.

Успех физикального исследования при принятии решения о лечении только по наличию или отсутствию постоянных признаков, подтверждает доброкачественное течение большинства бессимптомных повреждений сосудов, а также клиническую бесполезность старой категории мягких признаков. Факт, что подавляющее большинство (50-90%) всех случаев травмы конечностей составляют закрытые или проникающие раны без постоянных признаков,, подчеркивает значительную экономическую и логистическую роль исключения в этих ситуациях рутинной артериографии и хирургии, учитывая ограниченные ресурсы большинства центров травмы.

- Читать далее "Неинвазивная диагностика травм сосудов. Возможности"

Оглавление темы "Травмы сосудов конечностей":
  1. Прогноз травм сосудов конечности. Смертность, осложнения
  2. Клиника травм сосудов конечностей. Диагностика
  3. Артериография при травмах сосудов конечностей. Возможности
  4. Методы визуализации сосудов конечностей. Вариации артериографии
  5. Физикальное исследование при травмах сосудов. Методы, эффективность
  6. Неинвазивная диагностика травм сосудов. Возможности
  7. Диагностический подход при повреждении сосудов конечностей. Рекомендации
  8. Подготовка к операции при травме сосудов конечностей. Рекомендации
  9. Техника восстановления артерий и вен конечностей. Рекомендации
  10. Ведение пациента после восстановления сосуда. Гепаринизация

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: