Всем пациентам с травмой сосудов конечностей необходимо провести оценку других опасных для жизни повреждений и обеспечить поддерживающее лечение. Эти мероприятия включают обеспечение проходимости дыхательных путей, подтверждение адекватности вентиляции, поддержку кровообращения и перфузии органов, а также диагностику и лечение висцеральных повреждений головы и туловища.

Травма конечностей не должна приводить к смерти. Единственным непосредственно опасным для жизни осложнением при травме конечностей, является кровотечение, которое необходимо немедленно остановить пальцевым прижатием или тщательным тампонированием с наложением давящей повязки. Зондирования вслепую и наложения зажимов в открытой ране необходимо избегать, так как это может принести больше вреда, чем пользы.

Жгуты должны быть только крайним средством для остановки профузного кровотечения. При эффективном наложении жгуты перекрывают коллатеральный кровоток и могут привести к необратимой ишемии. При неэффективности они усиливают кровотечение, так как не перекрывают артериальный приток, препятствуя венозному возврату и увеличивая кровопотерю из поврежденных вен.
Геморрагический шок является частым следствием сосудистой травмы конечностей, которое необходимо быстро устранить внутривенным восполнением объема, чтобы минимизировать осложнения и смертельные исходы.

Антибиотики широкого спектра следует вводить как можно раньше после повреждения, особенно если имеются открытые переломы, тяжелое повреждение мягких тканей либо загрязнение, или если ожидается протезирование. При любой открытой ране показана профилактика столбняка. Когда в поврежденной конечности проявляется очевидная ишемия, то необходимо немедленно начать системную антикоагуляцию гепарином, если нет других источников кровотечения или внутричерепной травмы.

Это может предотвратить тромбоз или распространение тромба дистальнее места повреждения артерии во время предоперационной подготовки к хирургическому восстановлению артерии, увеличив шансы на спасение конечности. Открытые раны нужно ревизовать только в условиях операционной, так как смещение сгустка может привести к неконтролируемому кровотечению.

Все реанимационные и диагностические усилия нужно направить на минимизацию временной задержки до окончательного лечения. Это лучше всего сделать в течение шести часов, в таком случае можно ожидать успешного результата более чем в 95% случаев.

Хирургическое обследование поврежденной конечности для обнаружения и восстановления поврежденных сосудов лучше всего достигается под общим обезболиванием в операционной, с использованием лупы и коаксиального освещения (налобного осветителя). Всю поврежденную конечность следует обработать и обложить стерильным бельем, что позволит обследовать стопу или кисть и оценить возможность восстановления дистального пульса, цвета, теплоты и заполнения капиллярного русла.

Одну из неповрежденных конечностей также нужно обработать и обложить, чтобы иметь возможность забора головной или большой подкожной вены. Первая задача состоит в обеспечении проксимального и дистального доступа к поврежденному сосуду и в остановке кровотечения через разрезы, сделанные непосредственно над областью повреждения и продленные по ходу сосуда.

Если разрез должен пересечь сустав, то над ним нужно сделать S-образный изгиб. Для уменьшения вероятности инфекции и оптимизации успеха вмешательства на сосуде необходима обработка раны острым путем и обильное промывание нежизнеспособных и загрязненных тканей.

Экспозиция поврежденного сосуда лучше всего достигается через неповрежденные ткани, прилегающие к месту травмы, хотя при активном кровотечении может потребоваться доступ непосредственно через травматическую рану. Для немедленной остановки кровотечения может использоваться пальцевое прижатие, пока нормальный участок сосуда не будет выделен острым путем из окружающих тканей, что позволит перекрыть его зажимом или сосудистой петлей проксимальнее и дистальнее места повреждения.

Еще один метод остановки кровотечения во время экспозиции состоит во введении баллонного катетера в открытый проксимальный конец сосуда с последующим раздуванием баллона. Получение проксимального контроля на некотором расстоянии от повреждения (например, в паху при повреждении среднего отдела поверхностной бедренной артерии) обычно неэффективно, особенно на верхней конечности, вследствие ретроградного кровотечения из промежуточных ветвей.

После остановки кровотечения из поврежденной артерии или вены следует удалить тромбы путем осторожного и плавного проведения баллонного эмболэктомического катетера в проксимальный и дистальный сегмент сосуда, продолжая эти попытки, пока не перестанут отходить тромбы и не будет получено сильное ретроградное и антеградное кровотечение.

В ходе восстановления сосуда в проксимальный и дистальный сегмент нужно ввести гепаринизированный изотонический солевой раствор (15-30 мл раствора с 50-100 Ед гепарина в 1 мл) для местной антикоагуляции. Системную гепаринизацию можно рассматривать при отсутствии противопоказаний со стороны сочетанных повреждений.

Явно поврежденный сосуд нужно резецировать острым путем только до границы макроскопически нормальной стенки. Даже если микроскопическое повреждение интимы может быть более обширным, исследования показали, что поврежденные артерии хорошо заживают после такой консервативной обработки.

- Читать далее "Техника восстановления артерий и вен конечностей. Рекомендации"

1. Прогноз травм сосудов конечности. Смертность, осложнения
2. Клиника травм сосудов конечностей. Диагностика
3. Артериография при травмах сосудов конечностей. Возможности
4. Методы визуализации сосудов конечностей. Вариации артериографии
5. Физикальное исследование при травмах сосудов. Методы, эффективность
6. Неинвазивная диагностика травм сосудов. Возможности
7. Диагностический подход при повреждении сосудов конечностей. Рекомендации
8. Подготовка к операции при травме сосудов конечностей. Рекомендации
9. Техника восстановления артерий и вен конечностей. Рекомендации
10. Ведение пациента после восстановления сосуда. Гепаринизация