Артериография при травмах сосудов конечностей. Возможности

Хотя получение изображения артериального русла путем внутрипросветного введения рентгеноконтрастного вещества служит теперь обычным инструментом для оценки травмированной конечности, формирование этой роли заняло несколько десятилетий.

После того как в 50-е годы прошлого века восстановление сосудистых повреждений было признано военной и гражданской хирургией, и стали очевидны опасности неправильной или отсроченной диагностики, в 70-х годах неотложное хирургическое вмешательство становится стандартным диагностическим средством для всех случаев повреждения конечности при наличии риска сосудистого повреждения.
Это было оспорено многими авторами ввиду стоимости, частоты осложнений и доходившей до 80% частоты ревизий с отрицательным результатом.

В 60-е и 70-е годы XX века артериография применялась для диагностики сосудистой травмы конечностей произвольно. Она была очень точной при подтверждении большинства сосудистых повреждений, сопровождавшихся симптоматикой, но по сравнению с наличием четких признаков при физикальном исследовании выглядела избыточной, требующей необоснованных затрат и времени.

К тому же несколько клинических и экспериментальных исследований указали на недостаточную точность при исключении сосудистой травмы в бессимптомных случаях. Во второй половине 80-х годов по мере усовершенствования артериографии, несколько исследований, включая одно с продолжительным наблюдением в отдаленном периоде, установили, что этот метод является столь же точным, как и хирургическое вмешательство, при исключении травмы сосудов конечностей, даже в наиболее сомнительных ситуациях бессимптомных проникающих ранений вблизи сосудов.

При такой артериографии «исключения» заметно сократились издержки при обследовании поврежденных конечностей, снизив число отрицательных ревизий конечности до 20%, при низкой частоте ложноотрицательных результатов и чувствительности 95-99%, вполне сопоставимой с хирургией. Это более безопасный подход, чем операция, при частоте серьезных осложнений значительно ниже 1%.

Тем не менее, метод не лишен недостатков, включая все еще высокие затраты для пациента, составляющие от 1000 до 2000 долларов США, и высокую частоту отрицательных результатов. Даже в наиболее искушенных травматологических центрах, применение обычно связано с задержкой до трех часов, что является критическим, если речь идет о спасении конечности.

артериография сосудов конечностей

Cargile et al. документировали значительно большую среднюю задержку хирургического вмешательства среди пациентов, подвергающихся предоперационной артериографии (6,8 часов), чем в группе без артериографии (2,5 часов). Кроме того, до 16% исследований могут быть технически неудовлетворительными.

К середине 80-х годов безусловные преимущества артериографии привели к вытеснению хирургической ревизии как основного метода диагностики повреждений конечности, особенно для исключения скрытых сосудистых повреждений при ранениях по соседству.

Основным показанием к ее применению является любая ситуация, когда клиническая картина не дает ответа на два основных вопроса, определяющих лечение: наличие повреждения сосуда и его локализация. Закрытые или сложные повреждения, хроническое заболевание сосудов, множество потенциальных локализаций, ранения из дробовика и ранения в область апертуры грудной клетки могут служить примерами таких показаний.

Артериография может также использоваться для характеристики происхождения и протяженности сосудистого повреждения, влияющего на лечение, а также для интраоперационной и послеоперационной оценки восстановленного сосуда, в случаях позднего поступления, когда вопрос времени уже не важен, а также для подтверждения отклонений, обнаруженных при неинвазивных исследованиях.

Артериография должна выполняться только у гемодинамически стабильного пациента, так как опасные для жизни состояния требуют немедленной хирургической операции и должны иметь приоритет перед повреждениями, опасными для конечностей. Хирург должен всегда просматривать артериограмму вместе с диагностом, чтобы принять решение при любом отклонении и выбрать адекватное лечение.

В неотложных ситуациях можно сократить длительный период, необходимый для выполнения стандартной рентгенографии, используя чрескожное введение контраста вручную, одной-двумя инъекциями, в экстренном центре или в операционной (артериография в экстренном центре, АЭЦ). Эта техника проста в исполнении, может быть завершена за 15 минут, рентабельна и обеспечивает точность в подтверждении или исключении повреждения артерии, полностью сопоставимой с таковой при стандартной артериографии.

Исследуемая артерия канюлируется катетером 18 G (антеградно в бедренную артерию в области паха, ретроградно в плечевую артерию выше наложенной в области локтя раздутой манжетки). Используется передвижной рентгеновский аппарат, под конечность подкладывается кассета, вводится 20-50 мл рентгеноконтрастного вещества, и во время введения последних 5 мл контраста выполняется снимок. Для визуализации дистальных сосудов нижней конечности требуется ввести 50 мл контраста и выполнить снимок через пять секунд после завершения инъекции. Использование рентгеноскопии упрощает процесс, координируя получаемый снимок по изображению зоны интереса.

Два снимка повышают эффективность; приблизительно 70% диагностических ошибок происходит в случаях, когда выполняется только один снимок. Эта техника наиболее полезна для быстрого подтверждения или исключения сосудистой травмы у пациентов с неоднозначными клиническими проявлениями и множественными повреждениями, помогая расставить приоритеты лечения.

- Читать далее "Методы визуализации сосудов конечностей. Вариации артериографии"

Оглавление темы "Травмы сосудов конечностей":
  1. Прогноз травм сосудов конечности. Смертность, осложнения
  2. Клиника травм сосудов конечностей. Диагностика
  3. Артериография при травмах сосудов конечностей. Возможности
  4. Методы визуализации сосудов конечностей. Вариации артериографии
  5. Физикальное исследование при травмах сосудов. Методы, эффективность
  6. Неинвазивная диагностика травм сосудов. Возможности
  7. Диагностический подход при повреждении сосудов конечностей. Рекомендации
  8. Подготовка к операции при травме сосудов конечностей. Рекомендации
  9. Техника восстановления артерий и вен конечностей. Рекомендации
  10. Ведение пациента после восстановления сосуда. Гепаринизация

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: