Лечение радием и цезием при раке шейки матки: методики, эффективность

Радий — радиоактивный элемент, который традиционно использовали при лечении раке шейки матки. Самое большое его преимущество заключается в том, что период полураспада наиболее стойкого изотопа (226Ra) составляет примерно 1620 лет; таким образом, радий представляет собой стойкое вещество для того, чтобы его использовать для лечебных целей. В последние годы для внутриполостной терапии начали применять цезий и кобальт.

Период полураспада цезия составляет 30 лет; современные технологии позволяют адекватно заменить радий цезием. Тем не менее онкогинекологи продолжают одобрять четыре основных метода применения радия при лечении рака шейки матки: в трех из них для внутриполостной терапии используют специально разработанные аппликаторы, а в четвертом — радий в форме игл вводят непосредственно в опухоль. Три методики внутриполостной брахитерапии различаются в трех классических школах лучевой терапии: в Стокгольме, Париже и Манчестере.

Отличия касаются главным образом количества аппликаторов и длительности сеансов, размера и расположения кольпостатов и способа подведения радия. В США предпочитают использовать фиксированные аппликаторы радия с внутриматочным тандемом и кольпостатами, которые изначально прикреплены друг к другу. На протяжении последних трех десятилетий приобрела популярность система Fletcher-Suit, обеспечивающая безопасное последовательное введение эндостатов и источников излучения («afterloading»).

Классическая парижская методика заключалась в введении на 12—14 ч 66,66 мг радия с равномерным его распределением между маткой и влагалищем; период лечения составлял 5—7 дней. Важной модифицированной чертой этого метода является кольпостат, состоящий из двух полых трубок, которые служат контейнерами для радия и соединены стальной пружиной, разделяющей их латерально, к стенкам влагалища.

В стокгольмской методике используется тандем в полости матки, соединенный с квадратной пластиной из радия, которая соприкасается со стенками влагалища и влагалищной частью шейки матки. Радий не помещают в нижнюю часть цервикального канала, а влагалищные источники используют, чтобы окружить опухоль. Маточный тандем и влагалищную пластину фиксируют тампонадой и оставляют на 12—36 ч. Делают 2—3 аналогичных аппликации с интервалом 1 нед.

Манчестерская система позволяет обеспечить постоянное изодозное распределение, несмотря на размер матки и влагалища. Источник, расположенный рядом с цервикальным каналом, считают единицей интенсивности. Другие источники в теле матки и влагалище, кратные этой единице, выбирают и располагают таким образом, чтобы получить требуемые эквивалентные изодозные кривые в каждом случае и оптимальную дозу в заданных точках малого таза.

лечение рака шейки матки

Аппликатору придают форму, позволяющую создать такую изодозную кривую, при которой шейка матки облучается равномерно. Упомянутая выше система Fletcher-Suit представляет один из вариантов манчестерской методики.
К парацервикальной клетчатке стараются подвести примерно 70 Гр в виде суммарной дозы дистанционного и внутриполостного облучения, причем последнее проводят в виде двух укладок радия. Изодозное распределение вокруг манчестерской системы имеет грушевидную форму. Максимальная суммарная доза двух введений радия — функция суммарной дозы, подведенной к мочевому пузырю и прямой кишке.

Суммарная доза двух аппликаций радия для слизистой оболочки прямой кишки находится в пределах 40—60 Гр. Самые близкие участки слизистой оболочки мочевого пузыря могут получить 50—70 Гр от источников радия. При дистанционном облучении всего таза доза внутриполостных сеансов должна быть уменьшена, чтобы суммарные дозы для мочевого пузыря и прямой кишки не превышали допустимых границ.

Разрабатывая систему распределения радия, английские специалисты определили две зоны в параметрии, в которых та или иная доза облучения коррелирует с клиническим эффектом, и назвали их точками А и В. Точка А расположена ближе к центральной части параметрия, рядом с шейкой матки, на уровне внутреннего зева; точка В — в периферической части параметрия, где находятся подвздошные лимфоузлы. Описание гласит, что точка А расположена в 2 см от срединной линии цервикального канала и на 2 см выше бокового свода влагалища.

Во многих исследованиях доказано, что доза в точке А представляет дозу в парацервикальном треугольнике и четко коррелирует с частотой осложнений и 5-летней выживаемостью. Точка В расположена на 3 см латеральнее точки А и имеет большое значение при учете дозы облучения, полученной клетчаткой с лимфоузлами. Из того, что было сказано о точках А и В, становится ясно, что они могут представлять важные показатели на кривой, описывающей снижение дозы от источников радия до боковой стенки таза.

Этот градиент неодинаковый при использовании различных методов облучения. Если сравнивать с физическими характеристиками радиотехники, то отношение дозы в точке А к дозе в точке В должно помочь в определении физических различий. Кроме того, определение отношения дозы в точке А к рассчитанной дозе в точках треугольника мочевого пузыря и слизистой оболочки прямой кишки представляет собой способ оценки относительной безопасности одной аппликации по сравнению с другой.

Концепция точек А и В ставилась под сомнение многими онкогинекологами, включая Fletcher и Rutledge. Эти точки — воображаемые, но они представляют основу, вокруг которой планируют лучевую терапию. Подчеркнем еще раз, что для ее дизайна распространенность рака шейки матки служит основным моментом, поэтому планируемые суммарные дозы в точках А и В должны строго отвечать степени тяжести злокачественного процесса.

Дистанционное облучение малого таза обычно проводят совместно с брахитерапией (например, внутриполостные аппликации радия или цезия) в дозе 40—50 Гр. Мегавольтные аппараты с использованием кобальта, линейные ускорители и бетатроны имеют различные преимущества в создании более гомогенной дозы в малом тазу.

В дополнение к этому заметим, что лучи с высокой мегавольтной энергией и короткой длиной волны способны доставлять практически неограниченную дозу облучения на большую глубину малого таза, при этом минимально абсорбируясь на поверхности кожи и почти не вызывая никаких ее повреждений. Недостаток ортовольтного излучения, для которого характерна большая длина волны частиц и низкая энергия, заключается в том, что при подведении необходимой дозы облучения к структурам малого таза на кожу приходятся высокие дозы, способные вызывать временные и постоянные лучевые изменения.
Таким образом, для облучения малого таза высокоэнергетические мегавольтные аппараты имеют явное преимущество по сравнению с ортовольтными и даже низкоэнергетическими мегавольтными.

- Читать далее "Внутритканевая лучевая терапия при раке шейки матки. Эффективность"

Оглавление темы "Эффективность лечения рака шейки матки":
  1. Идентификация сторожевых лимфоузлов при раке шейки матки. Рекомендации
  2. Влагалищная радикальная гистерэктомия при раке шейки матки. Эффективность
  3. Лапароскопическая радикальная гистерэктомия при раке шейки матки. Эффективность
  4. Операции с сохранением репродуктивной функции при раке шейки матки. Эффективность конизации
  5. Влагалищная радикальная трахелэктомия при раке шейки матки. Эффективность
  6. Абдоминальная радикальная трахелэктомия при раке шейки матки. Эффективность
  7. Латеральная транспозиция яичников при раке шейки матки. Эффективность
  8. Лучевая терапия при раке шейки матки. Эффективность
  9. Лечение радием и цезием при раке шейки матки: методики, эффективность
  10. Внутритканевая лучевая терапия при раке шейки матки. Эффективность

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: