Синдромы отмены как причина тремора jitteriness у новорожденных детей

Следующей причиной jitteriness служит синдром отмены. Более того, jitteriness, возможно, является основным признаком абстинентного синдрома.

Синдром отмены возникает у младенцев, родившихся от матерей, употреблявших ряд лекарственных препаратов или наркотических средств во время беременности.

Среди наркотических веществ, употребляемых женщинами во время беременности и вызывающих синдром отмены, целесообразно выделить морфин, бупренорфин, героин и его суррогаты («ханка»), метадон, трамадол и кокаин (Пальчик А.Б. и др., Kayemba-Kay's S. et al., Ku W.C. et al., O'Mara K. et al.). Первые пять веществ относятся к опиоидам и имеют общий механизм развития синдрома отмены.

В развитие опиоидного абстинентного синдрома вовлечены основные нейротрансмиттерные механизмы центральной нервной системы (ЦНС), цикло-АМФ и цикло-ГМФ, эндогенные опиатные рецепторы. Все многообразие процессов и механизмов, способствующих развертыванию синдрома отмены, можно описать двумя теориями: повышенная чувствительность вследствие неупотребления наркотика и развитие альтернативных путей.

Повышенная чувствительность вследствие неупотребления подразумевает механизм подавления наркотиком конкретных субсистем нервной системы с развитием повышенной чувствительности «мишеней» (рецепторов, каналов и т.д.) этих субсистем к их обычным стимулам. При прекращении действия наркотика возникает феномен отдачи в виде повышенной чувствительности пораженных «мишеней», приводящий к развертыванию синдрома отмены. Подобное явление хорошо известно в функционировании вегетативной нервной системы под названием «денервационная повышенная чувствительность».

Концепция альтернативных путей предполагает депрессию первичных нервных путей под воздействием наркотика, вызывающую компенсаторную активность альтернативных, исходно малоактивных путей. При прекращении действия наркотика возникает суммарный эффект первичных и альтернативных нервных проводников, что способствует развитию абстиненции.

Возможно, что в формировании опиоидного синдрома отмены имеют значение оба механизма, однако детали до сих пор не раскрыты. Вопрос осложняется тем, что опиаты и опиатные рецепторы играют важную роль в формировании плода и ребенка и взаимоотношение этих субстратов со вторичными посредниками (G-протеины, протеинкиназа и ее сигнальные пути, генная активация и экспрессия, нейротрансмиттеры и ионные каналы) у плода, подвергающегося воздействию наркотика, неизвестно (Koob G.F., Koob G.F. et al., Volpe J.J.).

Особенности развития кокаинового абстинентного синдрома принципиально иные. В первую очередь необходимо заметить, что синдром отмены и jitteriness в частности не являются наиболее ярким проявлением внутриутробной экспозиции кокаина и уступают в значимости формированию пороков развития и ишемическому инсульту. Тем не менее на рисунке 1 представлены механизмы воздействия кокаина на беременную женщину и плод (Раут Ч.П. и др.).

В соответствии с предложенной схемой для формирования феномена jitteriness в структуре кокаинового абстинентного синдрома крайне важно повышение уровня катехоламинов (норадреналина, в частности) и токсическое поражение нейронов (в первую очередь, тормозных нейронов).

Влияние кокаина на беременную и плод

Среди лекарственных средств, которые вызывают синдром отмены с jitteriness, необходимо выделить антидепрессанты, нейролептики, бензодиазепины и антиконвульсанты.

В отношении трициклических антидепрессантов известны случаи синдрома отмены кломипрамина (анафранила). Тремор возникает в 60% случаев развития данного абстинентного синдрома, однако механизмы его возникновения неясны (Тег Horst P.G. et al.).

Возможно, что эффект обусловлен теми же процессами, что и у селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), поскольку кломипрамин обладает подобным действием.

По базе данных ВОЗ, к ноябрю 2003 г. зарегистрировано 93 случая абстинентного синдрома у новорожденных вследствие употребления матерями СИОЗС во время беременности: в 64 случаях, связанных с приемом женщиной пароксетина (Паксила), в 14 - флуоксетина (Прозака), в 4 - сертралина (Золофта) и в 7 - циталопрама (Ципрамила). Исследования продемонстрировали зависимость проявлений синдрома отмены с наличием в указанных препаратах химических групп N06AB и N06AX (Sanz E.J. et al.).

Исследования R. Levinson-Castiel и соавт. свидетельствуют, что из 60 младенцев, родившихся от женщин, употреблявших во время беременности СИОЗС, тремор имели 37 детей; мышечную гипертонию/миоклонус -14 (т.е. симптомы, типичные для jitteriness).

Остается неясным вопрос механизма развития клинических проявлений у новорожденных с внутриутробной экспозицией СИОЗС и jitteriness, в частности: абстинентный синдром (синдром отмены СИОЗС) или токсическое действие серотонина, накопившегося в последние недели беременности. P.M.Haddad и соавт. показали, что клиническая картина у новорожденного при внутриутробной экспозиции пароксетина сохраняется до 10 дней, однако пароксетин не определяется в крови новорожденного уже на 6-е сутки.

С другой стороны, M. Galbally и соавт. описываемое явление называют «serotonin discontinuation syndrome», подчеркивая именно аспект острой отмены антидепрессантов.

Показано, что более тяжелую симптоматику демонстрируют новорожденные - носители генотипа SLC6A4 (промоутер транспортера серотонина) (Oberlander T.F. et al.).

В настоящее время описан синдром отмены с jitteriness у новорожденных вследствие внутриутробной экспозиции пароксетина (Паксила) (Haddad P.M. et al., Herbst F. et al.), флуоксетина (Прозака) (Alehan F. et al., Anbu A.T. et al., Chambers C.D. et al., Spencer M.J.), сертралина (Золофта) (Santos R.P. et al.), венлафаксина (Эффексора) (de Moor R.A. et al.), циталопрама (Ципрамила) (Sanz E.J. et al.).

Сведения об абстиненции в ответ на внутриутробную экспозицию нейролептиков более скромны. В основном представлены данные относительно рисперидона (Рисполепта).

Изучение 713 беременностей с экспозицией рисперидона в период 1993-2004 гг. показало, что наряду с часто встречающимися выкидышами и аномалиями развития в 21 случае у детей отмечены двигательные и поведенческие нарушения, в значительной степени относящиеся к синдрому отмены (jitteriness, нарушения питания, сомнолентность) (Coppola D. et al.).

Механизмы развития абстиненции и jitteriness при внутриутробной экспозиции нейролептиков не раскрыты, и это частично связано с тем, что рисперидон является блокатором разнообразных по функциональной значимости рецепторов: 5-НТ2 - серотонинергических, D2 - дофаминергических, а1 и а2 - адренергических и Н, - гистаминовых (Левин О.С.).

Синдром отмены транквилизаторов также встречается достаточно редко и изучен на раритетных примерах бензодиазепинов.

Диазепам (Валиум, Седуксен, Реланиум, Сибазон) - одно из наиболее назначаемых в мире лекарственных средств. Диазепамовый абстинентный синдром у новорожденного развивается достаточно редко и, как правило, при приеме стандартных доз диазепама не менее последних 3 месяцев беременности (Laegreid L. et al.).

Диазепам представляет собой маленькую жирорастворимую молекулу, легко проникающую через плаценту и быстро накапливающуюся в жировой ткани плода. Время полураспада диазепама составляет 54 ч, и его элиминация у новорожденного достаточно медленная. Подобные свойства диазепама объясняют короткий латентный период развития диазепамового абстинентного синдрома и его зависимость от времени употребления диазепама матерью перед родами, с одной стороны, и относительную длительность клинической манифестации, с другой.

Документирован один случай развития абстинентного синдрома при внутриутробной экспозиции хлордиазепоксида (Элениума) у двойни. Длительный скрытый период абстиненции авторы связывают с особенностями метаболизма хлордиазепоксида у двойни (Athinarayanan P. et al.).

Развитие синдрома отмены бензодиазепинов обусловлено острым прекращением воздействия на ГАМК-А-рецепторы лимбической системы, ретикулярной формации, гиппокампа, интернейронов спинного мозга.

Достаточно высокая заболеваемость эпилепсией касается и беременных женщин, что не позволяет им прекратить прием антиконвульсантов в период беременности. Антенатальное воздействие антиконвульсантов наиболее изучено на примере так называемого фетального гидантоинового синдрома, проявляющегося преимущественно пороками развития. Однако в связи с общностью эпоксидных дериватов фенитоинов, барбитуратов, примидона и карбамазепина эффект применения традиционных антиконвульсантов у плода и новорожденного схож (Пальчик А.Б. и др.).

Показано, что у новорожденных, матери которых принимали фенитоин (Дилантин, Дифенин) во время беременности, в 18% случаев возникает jitteriness, однако концентрация фенитоина в сыворотке детей, имевших и не имевших jitteriness, не отличалась (D'Souza S.W. et al., 1991).

Приблизительно так же часто (17% случаев) встречается jitteriness у новорожденных с внутриутробной экспозицией барбитуратов (Blumenthal 1. et al.).

A.A. Zuppa и соавт. обследовали 23 новорожденных, матери которых принимали фенобарбитал во время беременности, и выявили, что у 7 детей развился типичный синдром отмены. По основным показателям новорожденные, имевшие симптомы вследствие приема фенобарбитала матерью и не имевшие таковых, не отличались. Уровень фенобарбитала в сыворотке был выше у детей, имевших симптоматику.

Несмотря на то что препараты вальпроевой кислоты обладают иным метаболизмом, чем барбитураты, гидантоины и карбамазепин, при приеме беременными женщинами натрия вальпроата у 9 из 17 обследованных новорожденных развился феномен jitteriness (Thisted Е. et al.).

Возникновение jitteriness в ответ на отмену указанных антиконвульсантов может быть обусловлено резким прекращением блокады натриевых каналов (карбамазепин, гидантоины), а также воздействия на ГАМКергические рецепторы (вальпроаты, фенобарбитал).

Наряду с классическими синдромами отмены у новорожденных описывают более редкие причины jitteriness, связанные с употреблением матерью ряда медикаментозных средств и продуктов.

К ним можно отнести алкоголь (Пальчик А.Б.), мате (Martin I. et al.), шоколад и какао (Cambria S. et al.), кофеин (McGowan J.D. et al.), теофиллин, употребляемый женщинами, страдающими бронхиальной астмой (Labovitz Е. et al.), фенциклидин (РСР) (Strauss А.А. et al.).

Подводя промежуточный итог механизмам развития jitteriness при внутриутробных экспозициях различных веществ и формирования синдрома отмены, необходимо отметить взаимообусловленность и неоднозначность в некоторых случаях причинно-следственных связей.

В частности, внутриутробная экспозиция антиконвульсантов фенитоина и фенобарбитала может реализоваться посредством гипокальциемии (Friis В. et al.), экспозиция вальпроатов - посредством гипогликемии (Thisted Е. et al.), которые сами по себе вызывают jitteriness.

- Читать "Повреждение нервной системы как причина тремора jitteriness у новорожденных детей"

Оглавление темы "Неврология новорожденного ребенка":
  1. Состояния нервной системы плода и новорожденных детей
  2. Поведенческие состояния новорожденных детей - варианты, характеристика
  3. Пароксизмальные явления у плода - определение, типы
  4. Что такое Jitteriness? - определение
  5. Частота тремора jitteriness у новорожденных детей
  6. Причины тремора jitteriness у новорожденных детей
  7. Синдромы отмены как причина тремора jitteriness у новорожденных детей
  8. Повреждение нервной системы как причина тремора jitteriness у новорожденных детей
  9. Характеристика тремора при jitteriness у новорожденного ребенка
  10. Характеристика тонусы мышц (скованности) при jitteriness у новорожденного ребенка

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: