Распознавание неосложненных перфораций матки в ряде случаев представляет значительные затруднения. На прободение матки обычно указывает то, что инструмент неожиданно «проваливается», уходит в полость матки на большую глубину, чем это соответствует ее длине, и не встречает сопротивления со стороны стенок матки. В редких случаях глубокое проникновение инструмента наблюдается и без прободения при внезапном атоническом состоянии матки и резком увеличении ее полости, что распознается при пальпации матки.

И. Л. Брауде указывает, что подозрение на прободение матки возникает, если во время выскабливания кюретка перестает удалять части плодного яйца, а кровотечение продолжается или усиливается. Такое положение в начале операции, когда плодное яйцо еще находится в матке, весьма подозрительно. Если же кровотечение продолжается в конце операции, когда кюреткой уже не удаляются части плодного яйца, то либо опорожнение матки не закончено, либо кюретка экскурсирует в брюшной полости или в клетчатке таза, что сопровождается острой болью, явлениями шока и подкрепляет диагноз прободения.

К приводимому И. Л. Брауде симптому следует относиться с осторожностью, так как в начале выскабливания неопытный врач может не сразу найти место прикрепления плодного яйца и начавшееся кровотечение вызовет у него необоснованную тревогу.

В конце операции кровотечение может зависеть от атонического состояния матки при полном ее опорожнении от плодного яйца. Только в совокупности с другими признаками описанные И. Л. Брауде симптомы помогают поставить диагноз перфорации матки.

При сомнениях в прободении матки, если возможность инфекции исключается, некоторые авторы применяют пробное зондирование. Однако при небольшой величине перфорационного отверстия можно его и не обнаружить. Не исключена возможность и новой перфорации матки при настойчивом стремлении отыскать подозреваемое прободное отверстие. Пробное зондирование противопоказано при инфицировании полости матки.

Исходя из сказанного, можно считать, что ценность пробного зондирования невелика. При перфорации зондом, расширителем или малой кюреткой прободное отверстие мало, осложнения обычно отсутствуют, и, так как ведение большинства этих больных является консервативным, пробное зондирование может лишь ухудшить положение. При осложненных перфорациях диагноз чаще всего не вызывает особых затруднений, а поскольку в этих случаях применяется чревосечение, то предварительное зондирование бесцельно.

И. Л. Брауде в тех случаях, когда имеется серьезное подозрение на перфорацию матки, а консервативное лечение представляет опасность, рекомендует вместо пробного чревосечения производить заднюю кольпотомию, позволяющую разрешить вопрос о прободении и зашить прободное отверстие.

Несомненно, задняя кольпотомия имеет преимущества перед чревосечением, особенно в инфицировапных случаях. Однако в акушерско-гинекологической практике чаще прибегают к чревосечению, техпика которого более знакома широкой массе врачей. Кроме того, при чревосечении осмотр матки и других органов брюшной полости, а также вмешательства на них при повреждениях осуществляются проще и лучше, чем при кольпотомии.

При осложненных прободениях матки, которые сопровождаются выпадением внутренних органов (сальника, кишки и др.), сильным кровотечением или шоком, диагноз нетруден. В случае обильного кровотечения можно обнаружить свободную жидкость в брюшной полости или быстро увеличивающуюся гематому в широкой связке.

Явления шока — бледность кожных покровов, холодный пот, падение пульса и артериального давления — возникают вслед за прободением и чувством сильной боли, связанной обычно с раздражением тазовой брюшины при повреждениях, наносимых инструментами или натяжением брыжейки кишечника при извлечении петли кишки. Если манипуляции инструментами в брюшной полости прекращаются, явления шока уменьшаются и, будучи слабо выраженными, могут остаться незамеченными или объясняются болевыми раздражениями при аборте и кровопотерей.

Неосложненная перфорация матки может пройти для больной незамеченной, что нельзя не учитывать. На совершившуюся перфорацию может указывать извлечение из матки кусочков жировой ткани, свидетельствующих о повреждении сальника, брыжейки или жировых отростков толстой кишки.

Трудно диагностировать прободение матки, если уже развились явления воспаления брюшины и анамнез не дает ясных указаний на возможность перфорации. При тяжелом состоянии больной и перитоните, вызванном прободением матки или другим процессом, показано с лечебной целью чревосечение, при котором уточняется и диагноз.

В тех же случаях, когда воспаление захватывает не всю брюшину, правильная диагностика перфорации матки играет очень важную роль. При обычном воспалительном процессе в пределах малого таза наиболее разумным является консервативное лечение, а к операции прибегают лишь при образовании экссудата, к тому же не у всех больных.

При воспалении же, вызванном перфорацией матки, наилучшие результаты дает оперативное лечение.

Дифференциальной диагностике перфорации матки помогает анамнез. Если до выскабливания матки воспалительного процесса не было, перитонеальные явления возникли непосредственно вслед за выскабливанием и быстро развиваются, нужно думать о перфорации. Однако такое развитие заболевания наблюдается не всегда. Явления могут нарастать медленно или же бурно развиться сразу после выскабливания, во время которого произошел прорыв в брюшную полость пиосальпинкса.

При неясности в диагнозе между воспалением и перфорацией матки, вызвавшей перитонеальные явления, когда состояние больной не внушает серьезных опасений и прободение представляется сомнительным, приходится занимать выжидательную позицию. Применяется консервативное лечение (покой, холод на живот, антибиотики и т. п.) и проводится строгое наблюдение в условиях, допускающих выполнение операции при нарастании перитонеальных явлений.

С подобным положением нам пришлось неоднократно сталкиваться при внебольничных абортах, вызванных введением в матку различных жидкостей (мыльный раствор и т. п.). Такие больные поступали с начавшимся или неполным абортом и перитонеальными явлениями, которые при консервативном лечении уменьшались или исчезали в течение 6—12 ч.

- Вернуться в оглавление раздела "Гинекология"