«Видимые колебания наполнения вен в этой области состоят из последовательного наполнения и спадения, порой очень заметных и легко распознаваемых при осмотре.
Кроме медленных колебаний, обусловленных дыхательными движениями и совпадающих с ними по времени, встречаются и те, что повторяются с удивительным постоянством и замечательной регулярностью: сначала происходит медленный подъем, потом два быстрых подъема, и, наконец, два глубоких спадения, после которых весь цикл повторяется заново.
Кроме того, каждая последовательность такого рода соответствует одному сердечному циклу. Наблюдаемые импульсы временами достигают такой силы и амплитуды, что создают впечатление пульсации сонных или подключичных артерий. Однако внимательный осмотр убеждает, что в действительности все эти события происходят во внутренней яремной вене».
Пьер Карл Потен. О движениях и тонах, имеющих место в яремных венах.
Bull. Mem. Soc. Med. Hop (Paris) 4:3, 1867

«Теперь мы переходим к изучению явления, которое дает нам гораздо больше информации о том, что в действительности происходит в камерах сердца. Изучая венозный пульс, мы часто получаем в руки инструмент для прямого наблюдения тех процессов, которые происходят во время систолы и диастолы в правом предсердии, равно как и в правом желудочке. Венозный пульс обладает столь разнообразными характеристиками и свойствами, что по ним можно судить о таких нюансах состояния больного, которые не оказывают видимого влияния на артериальный пульс».
Джеймс МакКензи. Исследование пульса (артериального, венозного и печеночного) и движений сердца.
Эдинбург, YoungJ. Pent/and, 1902

«Клинический анализ венозного пульса может оказаться непростой задачей, но бесспорно, что пять минут, потраченных на наблюдение за колебаниями вен шеи, могут быть столь же информативными, как и аускультация».
Поль Вуд. Болезни сердца и системы кровообращения. Лондон. Eyre & Spottiswoode, 1950

Наблюдение за яремным венозным пульсом и измерение центрального венозного давления вошли в медицинскую практику значительно позже, чем оценка артериального пульса. Однако эти методы по-прежнему дают богатую информацию о величине объема циркулирующей крови, функции правого желудочка, целостности клапана легочной артерии и трехстворчатого клапана, состоянии перикарда.

Порой постижение этих навыков оказывается трудным и даже приводит в отчаяние, но полученные знания даже в эпоху инвазивного мониторинга гемодинамических показателей стоят затраченного труда.

1. Какова история исследования венозного пульса на шее?

Первое упоминание о венозном пульсе восходит к семнадцатому веку, когда итальянец Джованни Мария Ланчизи (GiovanniMaria Lancisi; 1654-1720) описал «систолическую флуктуацию наружной яремной вены» у больного с недостаточностью трехстворчатого клапана. Этот признак, проявляющийся гигантской систолической пульсовой волной на яремной вене, до сих пор носит название симптома Ланчизи. Для этих пациентов также характерна пульсация мочки уха, особенно с правой стороны.

В 1867 г. Пьер Карл Потен (Pierre CarlPotain) подробно описал форму волн яремного пульса в своей работе «Движения и тоны, имеющие место в яремных венах». Сорок лет спустя шотландский врач сэр Джеймс МакКензи (James MacKenzie) опубликовал книгу «Исследование пульса», в которой подвел итог двадцатилетнего практического изучения свойств венозного и артериального пульса.

Он же подтвердил исключительную роль оценки свойств яремного венозного пульса в выявлении сердечно-сосудистых заболеваний. МакКензи ввел стандартную терминологию для обозначения волн (А, С- и V-волны, а также впадина X-Y), используемую до настоящего времени. Однако только в пятидесятые годы двадцатого века исследование яремного венозного пульса и давления в яремной вене стало стандартным элементом клинического обследования больного. Выдающуюся роль в этом сыграл британский врач Поль Вуд (Paul Wood).

2. Для чего необходимо оценивать состояние вен шеи?

• Чтобы оценить центральное венозное давление.
• Чтобы оценить венозный пульс.

3. Что такое центральное венозное давление (ЦВД)?

Это давление в правом предсердии/системе верхней полой вены (т.е. давление наполнения правого желудочка сердца). Тогда как давление заклинивания легочных капилляров отражает конечное диастолическое давление в левом желудочке (в отсутствие митрального стеноза), ЦВД отражает конечное диастолическое давление в правом желудочке (в отсутствие стеноза трехстворчатого клапана).

4. Какие вены следует использовать при оценке венозного пульса и ЦВД?

Центральные вены, расположенные в непосредственной близости от правого предсердия. Таким образом, идеальной в этом отношении является внутренняя яремная вена. Конечно, для сравнения следует оценивать состояние всех видимых вен. Поскольку в этой главе речь пойдет прежде всего об исследовании сердечно-сосудистой системы, мы ограничимся обсуждением формы пульсовой волны на яремной вене и ЦВД.

5. Объясните клиническое значение оценки расширения и пульсации яремной вены.

Это способ бесплатно наблюдать за гемодинамическими параметрами работы правых отделов сердца. Точнее:
• По расширению яремных вен можно неинвазивно оценивать давление в них. Это, в свою очередь, отражает величину ЦВД и объема циркулирующей крови.
• Оценка формы пульсовой волны в яремных венах позволяет получить дополнительную информацию о функции правого желудочка сердца и клапана легочной артерии, а также наличии (или отсутствии) констриктивного перикардита.

6. Насколько сложно оценить состояние яремных вен?

Весьма непросто, особенно у пациентов с низким ЦВД или короткой и толстой шеей. Очень сложно сделать это и у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, а также при выраженных дыхательных колебаниях ЦВД (например, при приступе бронхиальной астмы или респираторном дистрессе любой другой этиологии).

Труднее всего клинически оценить яремный венозный пульс и ЦВД у больных в терминальном состоянии. В ходе одного исследования, проведенного у больных отделения интенсивной терапии, было установлено, что клинически оценить пульсацию яремной вены возможно лишь в 20% случаев, а измерить ЦВД — только у половины больных.

Согласно выводам другого исследования, точно определить ЦВД у больных в терминальном состоянии удавалось в 2/3 случаев. Таким образом, чем острее и тяжелее состояние пациента, тем труднее и менее точна клиническая оценка яремного венозного пульса и ЦВД.

7. Какую внутреннюю яремную вену следует выбирать для исследования: правую или левую?

Оптимально выбирать правую яремную вену, так как она составляет прямую линию с правым предсердием, и поэтому на нее лучше передаются пульсации и изменения давления в предсердии. Более того, возможно ложное превышение ЦВД при измерении слева за счет компрессии безымянной вены между дугой аорты и грудиной.

8. Можно ли для оценки ЦВД использовать наружные яремные вены?

Теоретически — нет, практически — да. «Нет», потому что:
• Они часто подвергаются компрессии при прохождении сквозь фасции шеи.
• У больных с повышенным симпатическим сосудистым тонусом они могут сжиматься настолько, что становятся едва различимыми.
• Они находятся дальше от правого предсердия и не составляют с ним прямую линию.

На самом же деле для оценки ЦВД можно использовать как внутренние, так и наружные яремные вены, поскольку результаты их исследования сопоставимы. Следовательно, если видны лишь наружные яремные вены, поступайте как посоветовал Йоги Бера человеку, боящемуся перейти перекресток: идите по нему.

9. Разве у наружных яремных вен нет клапанов?

Есть, но клапаны есть также и у внутренних яремных вен. Они не мешают оценке ЦВД, поскольку в норме ток крови направлен к сердцу, а не от него. Хотя они могут помешать оценке венозного пульса (см. вопр. 79).

10. И все же не слишком ли глубоко расположены внутренние яремные вены для точного их исследования?

Да, весьма глубоко, а следовательно, видны не так хорошо, как наружные яремные вены. Если вы видите на шее набухшую подкожную вену, напоминающую одну из вен на тыле кисти, вероятно, это наружная яремная вена. Однако пульсация внутренних яремных вен достаточно хорошо передается через прикрывающие их грудино-ключично-сосцевидные мышцы, позволяя по колебаниям на поверхности кожи оценить форму пульсовой волны.

11. Опишите анатомию внутренних и наружных яремных вен.

Наружные яремные вены лежат на поверхности грудино-ключично-сосцевидных мышц, пересекая их снизу вверх и к углу нижней челюсти.

Внутренние яремные вены проходят под грудино-ключично-сосцевидными мышцами в вертикальном направлении. В месте слияния с подключичными венами внутренние яремные вены образуют выпячивания, называемые луковицами, которые часто можно видеть в пространстве между ножками грудино-ключично-сосцевидных мышц.

12. Как исследуют внутренние яремные вены?

Расположите пациента так, чтобы вены максимально наполнились и стали видны, и направьте по касательной к коже пучок света. Венозный пульс можно оценить только при осмотре, но не при пальпации.

13. Насколько важно при осмотре вен шеи положение больного?

Очень важно соблюдать следующие правила:
• Голова пациента должна располагаться так, чтобы мышцы шеи были полностью расслаблены и не пережимали яремные вены.
• Туловище пациента должно быть приподнято, чтобы уровень столба крови во внутренней яремной вене оказался выше ключицы, но не достигал угла нижней челюсти. Угол наклона кровати будет зависеть от величины ЦВД.
• При нормальном ЦВД этот угол составляет 30°-45°.
• При повышенном ЦВД потребуется угол наклона > 45°. Больных с тяжелым венозным застоем иногда приходится усаживать прямо и просить глубоко вдохнуть, чтобы уровень столба крови снизился, и проявилась венозная пульсация. У некоторых пациентов пульсация вен может быть наиболее выражена позади углов нижних челюстей и проявляться дрожанием мочек ушей.
• При очень высоком ЦВД внутренние яремные вены переполнены настолько, что пульсация не видна, даже когда больной стоит. В таких случаях существует риск не распознать высокое венозное давление и расценить его как нормальное.
• При низком ЦВД угол наклона кровати составляет 0°-30°.
• При очень низком ЦВД шейные вены запустевают настолько, что их пульсация не видна, даже когда пациент лежит на абсолютно ровной поверхности.

Для оптимального исследования венозного пульса вам может потребоваться изменить положение пациента в зависимости от ЦВД.

- Читать далее "Советы по оценке яремного венозного пульса"

1. Советы по осмотру вен шеи и оценке центрального венозного давления (ЦВД)
2. Советы по оценке яремного венозного пульса
3. Советы по оценке патологии яремного венозного пульса
4. Как измерить центральное венозное давление (ЦВД) при осмотре?
5. Значение изменений ЦВД (давления в яремной вене)
6. Советы по оценке абдоминально-яремного рефлюкса
7. Советы по оценке симптома Куссмауля
8. Советы по оценке венозного шума
9. Советы по оценке сердечного толчка (верхушечного толчка)
10. Советы по оценке патологических пульсаций в области сердца