Советы по оценке патологии яремного венозного пульса

1. Опишите наиболее значимые патологические изменения яремной пульсовой волны.

Для ответа на этот и следующий вопросы:

Гигантская волна А может наблюдаться при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, а также при повышенном конечном диастолическом давлении в правом желудочке (при стенозе легочной артерии, первичной легочной гипертензии, эмболии легочной артерии, хронической обструктивной болезни легких).

В этих случаях гигантская волна А отражает усиление сокращения правого предсердия, которому приходится преодолевать повышенную жесткость стенки правого желудочка. Такие волны А сопровождаются смазанностью и уменьшением амплитуды отрицательной волны Y. Гигантская волна А при аускультации сопровождается появлением IV тона, а на ЭКГ — зубца «Р pulmonale».

Гигантская волна А встречается и при выраженной гипертрофии левого желудочка (например, при АС, тяжелой артериальной гипертонии, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии). В этом случае межжелудочковая перегородка выпячивается вправо, во время диастолы затрудняя наполнение правого желудочка (эффект Бернгейма [Ипполит Бернгейм, французский врач и гипнотизер, описал этот феномен в 1910 г.]).

«Пушечная» волна А является признаком атриовентрикулярной диссоциации (правое предсердие сокращается при закрытом трехстворчатом клапане). Она отличается от другой патологической волны (пресистолической гигантской волны А) тем, что появляется сразу после первого тона сердца и отражает сокращение предсердия при закрытом трехстворчатом клапане. В отличие от нее, гигантская волна А образуется непосредственно перед первым тоном сердца, как и большая волна V при недостаточности трехстворчатого клапана.

При желудочковой тахикардии «пушечная» волна А появляется непостоянно, тогда как постоянное наличие подобных волн служит признаком атриовентрикулярной диссоциации при наджелудочковой тахикардии с ретроградным проведением возбуждения к предсердиям.

Классическое увеличение амплитуды волны V происходит при недостаточности трехстворчатого клапана; в этом случае волна становится доминирующей и сопровождается резким снижением волны Y (более пологое снижение волны Y характерно для сочетания недостаточности и стеноза клапана). Увеличение волны V становится заметнее при сдавлении живота. Волны V могут достигать такой амплитуды, что Поль Вуд даже окрестил их «венозным пульсом Корригана». Иногда они даже вызывают пульсацию мочек ушей (симптом Ланцизи).

Слияние волн С и V, которое и вызывает появление гигантской волны V, полностью нивелирует проявление отрицательной волны X. Таким образом, эту гигантскую волну легко увидеть: она начинается сразу после первого тона, и на графике пульса остаются только один подъем (волна V) и одна впадина (волна Y). Этот симптом не слишком чувствительный. Гигантская волна V видна только у 40% больных с недостаточностью трехстворчатого клапана (НТК).

Одинаково увеличенные волны А и V встречаются при дефекте межпредсердной перегородки. Волна V из левого предсердия с более высоким давлением передается через отверстие в межпредсердной перегородке в правое предсердие, а оттуда — в яремные вены. Однако чаще всего одновременное увеличение амплитуды волн А и V происходит при обычной правожелудочковой недостаточности.

Яремный венозный пульс

2. Опишите наиболее значимые патологические изменения отрицательных максимумов яремной пульсовой волны.

Углубление зубца X лучше всего заметно на фоне мощного сокращения желудочков (и, соответственно, предсердий), например, при тампонаде сердца или перегрузке правого желудочка.

Уменьшение зубца X (настолько, что он становится даже меньше зубца Y) характерно для мерцательной аритмии или кардиомиопатии (при которых силы сокращения правого желудочка сердца для «продавливания» дна предсердия недостаточно). Конечно, НТК будет полностью нивелировать зубец X.

Амплитуда отрицательной волны Y увеличивается при повышении венозного давления, вне зависимости от его причины. Чрезмерное снижение волны Y часто называют симптомом Фридрейха, в честь немецкого врача Николауса Фридрейха, описавшего его в 1864 г. При сочетании с увеличением амплитуды зубца X образуется «двугорбое» углубление («симптом W»).

В трети случаев этот симптом выявляют при констриктивном перикардите, часто в сочетании с ранним диастолическим шумом (перикардиальным тоном). Симптом Фридрейха не очень чувствителен для констриктивного перикардита, но весьма специфичен для него; его требуется дифференцировать лишь с рестриктивной кардиомиопатией.

Уменьшение или исчезновение зубца Y возникает при повышении ЦВД, например при тампонаде или стенозе отверстия трехстворчатого клапана. Помните, что глубина зубца Y невелика и у здоровых людей, поэтому его патологическое уменьшение имеет клиническое значение только при высоком ЦВД.

Яремный венозный пульс

- Читать далее "Как измерить центральное венозное давление (ЦВД) при осмотре?"

Оглавление темы "Советы по обследованию сердечно-сосудистой системы":
  1. Советы по осмотру вен шеи и оценке центрального венозного давления (ЦВД)
  2. Советы по оценке яремного венозного пульса
  3. Советы по оценке патологии яремного венозного пульса
  4. Как измерить центральное венозное давление (ЦВД) при осмотре?
  5. Значение изменений ЦВД (давления в яремной вене)
  6. Советы по оценке абдоминально-яремного рефлюкса
  7. Советы по оценке симптома Куссмауля
  8. Советы по оценке венозного шума
  9. Советы по оценке сердечного толчка (верхушечного толчка)
  10. Советы по оценке патологических пульсаций в области сердца

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: