1. Что означает низкое давление в яремных венах?

Оно отражает снижение ЦВД, обычно вследствие уменьшения внутрисосудистого объема крови, вызванного потерей жидкости через желудочно-кишечный тракт (при рвоте или диарее), избыточным диурезом (при приеме диуретиков, декомпенсированном сахарном или несахарном диабете) или отеками и выпотом в полости тела.

2. Объясните значение высокого давления в яремных венах.

Это проявление повышения ЦВД. Такое повышение может быть следствием либо гиперволемии, либо нарушения наполнения правых камер сердца. Причинами последнего могут быть (сверху вниз по телу):

• Обструкция верхней полой вены (при этом отсутствует яремный венозный пульс и становится отрицательным тест на абдоминально-яремный рефлюкс).
• Обструкция путей притока к правому желудочку (при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, миксоме правого предсердия, констриктивном перикардите или тампонаде сердца, которая всегда сопровождается расширением вен шеи).
• Недостаточность трехстворчатого клапана.
• Уменьшение растяжимости правого желудочка с повышением конечного диастолического давления (и давления в правом предсердии). Оно может быть вызвано правожелудочковой недостаточностью или инфарктом, легочной гипертензией или стенозом устья легочной артерии.
• Левожелудочковая недостаточность — одна из частых причин легочной гипертензии. При стенокардии или одышке высокое ЦВД свидетельствует о возможной левожелудочковой недостаточности. Наоборот, наличие нормальных вен шеи не позволяет дифференцировать нормальное и повышенное давление в левом предсердии.

И наконец, ЦВД не отражает значения фракции выброса левого желудочка.

3. Объясните значение при оценке хронической сердечной недостаточности симптома расширения вен шеи.

В проспективном исследовании с участием 52 пациентов, которым проводили обследование перед трансплантацией сердца, Butman с соавт. обнаружили, что расширение яремных вен, положительный абдоминально-яремный тест, наличие влажных хрипов в легких и появление третьего тона сердца слева независимо друг от друга свидетельствуют о повышении давления в правых отделах сердца и ухудшении его функции.

Расширение вен шеи (как в покое, так и при нагрузке) с высокой чувствительностью (81%), специфичностью (80%) и прогностической точностью (81%) свидетельствует о повышении давления заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК). Вероятность получения высокого значения ДЗЛК при наличии любого из вышеуказанных симптомов составляла 0,86.

Следовательно, клиническое кардиологическое обследование при хронической сердечной недостаточности весьма информативно для выявления повышения давления в правых или левых отделах сердца. В этом исследовании расширение вен шеи в покое или при нагрузке оказалось чувствительным и специфичным признаком.

4. Каково прогностическое значение измененного давления в яремных венах при сердечной недостаточности?

Как и появление третьего сердечного тона, изменение давления в яремных венах прогностически неблагоприятно и свидетельствует о развитии осложнений, например прогрессирования сердечной недостаточности. Это показали Drazner с соавт. на примере 2569 пациентов, у которых на момент осмотра или в анамнезе выявляли симптомы сердечной недостаточности.

При многомерном статистическом анализе других показателей тяжести сердечной недостаточности было выявлено значительное повышение риска смерти или вероятности госпитализации при повышении давления в яремных венах. Аналогичным (и самостоятельным) неблагоприятным прогностическим признаком было наличие третьего сердечного тона.

5. Что происходит с венами шеи при тампонаде сердца?

Они расширяются. Это обязательный симптом, равно как и одышка/учащенное дыхание, тахикардия, отсутствие аускультативных изменений в легких. При наличии всех пяти перечисленных симптомов диапазон диагностического поиска сужается до пяти состояний: инфаркт правого желудочка сердца, массивная тромбоэмболия легочной артерии, констриктивный перикардит, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца.

Первые четыре состояния в половине случаев сочетаются с положительным симптомом Куссмауля, но никогда — с парадоксальным пульсом > 21 мм рт. ст. Напротив, при тампонаде сердца симптом Куссмауля отсутствует, а имеется парадоксальный пульс 20-50 мм рт. ст..

6. О чем свидетельствует отек ног в отсутствие повышения ЦВД?

Это некардиогенный отек (печеночный или почечный) или проявление двусторонней венозной недостаточности. Любое сердечное (или легочное) заболевание, приводящее к правожелудочковой недостаточности, будет сопровождаться повышением ЦВД.

7. О чем свидетельствуют отек ног и асцит в отсутствие повышения ЦВД?

Эти признаки также свидетельствуют в пользу наличия гепатологических или нефрологических причин (при циррозе ЦВД невысокое). Напротив, высокое ЦВД на фоне асцита или отеков имеет кардиологическую причину.

8. Какое прогностическое значение имеет повышение ЦВД у пациентов, подготавливаемых к операции?

В отсутствие лечения оно предвещает развитие отека легких и/или инфаркта в послеоперационном периоде.

9. Как изменяется яремный венный пульс при инфаркте миокарда правого желудочка?

• Давление наполнения правого желудочка вследствие ригидности его ишемизированной стенки увеличивается. Более того, желудочек не может справиться с поступающим в него объемом крови, поэтому среднее яремное (и центральное) давление соответственно увеличивается. Симптом для инфаркта высокоспецифичен (96,8%), но не чувствителен (39%).
• Увеличивается волна А венозного пульса, а отрицательные волны X и Y становятся настолько выраженными, что могут симулировать картину констриктивного перикардита. Несмотря на высокую специфичность (100%), чувствительность этого симптома низкая (17,3%). Более того, давление в яремной вене и форма пульсовой волны в значительной степени зависят от величины сопутствующего повреждения межжелудочковой перегородки и остальных участков миокарда левого желудочка.
• Положительный симптом Куссмауля столь же специфичен, как и увеличение ЦВД, но менее чувствителен (26,1%).
• Проба на абдоминально-яремный рефлюкс может стать положительной.
• Сопутствующая трикуспидальная недостаточность (ТН) может проявляться дополнительными симптомами: гигантской волной V, пульсацией печени, пульсовыми колебаниями правой ушной раковины.

- Читать далее "Советы по оценке абдоминально-яремного рефлюкса"

1. Советы по осмотру вен шеи и оценке центрального венозного давления (ЦВД)
2. Советы по оценке яремного венозного пульса
3. Советы по оценке патологии яремного венозного пульса
4. Как измерить центральное венозное давление (ЦВД) при осмотре?
5. Значение изменений ЦВД (давления в яремной вене)
6. Советы по оценке абдоминально-яремного рефлюкса
7. Советы по оценке симптома Куссмауля
8. Советы по оценке венозного шума
9. Советы по оценке сердечного толчка (верхушечного толчка)
10. Советы по оценке патологических пульсаций в области сердца