1. Назовите наиболее часто встречающиеся патологические пульсации в области сердца.

• Двойной верхушечный толчок возможен в некоторых случаях гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. У таких больных толчок может даже стать тройным (тройное колебание). Один из толчков — пресистолический — отражает сильное сокращение предсердий, в то время как остальные два — систолические — отражают сокращение желудочков (начало сокращения желудочков и отсроченный толчок, направленный на преодоление обструкции).
Часто определяется дрожание. Двойной систолический толчок возможен и при дискинезии левого желудочка вследствие его ишемии или аневризмы. Патологические пульсации в области сердца выявляют у трети больных с аневризмой желудочка сердца.

• Пресистолический толчок представляет собой пальпаторный эквивалент S4. Это важный признак; он говорит о снижении растяжимости левого желудочка в результате ишемии или нагрузки давлением (например, при аортальных стенозе или гипертензии). При аортальном стенозе этот пальпаторно определяемый четвертый тон обычно коррелирует со значительным градиентом давления между левым желудочком и аортой. Этот толчок часто сопровождается появлением дрожания во втором межреберье справа.

• Ранний диастолический толчок представляет собой пальпаторный эквивалент S3. Его пропальпировать сложнее, чем пресистолический импульс, и он характерен для дилатации левого желудочка. Может появляться вследствие перегрузки объемом (при митральной регургитации) и/или левожелудочковой недостаточности. В последнем случае может сочетаться с удлинением верхушечного толчка.

2. Объясните значение выявления пульсации сердца в левой парастернальной области.

• Продолжительный толчок непосредственно после первого тона сердца обычно отражает повышение нагрузки давлением (или объемом) на правый желудочек.

• Продолжительный толчок, возникающий в позднюю систолу, характерен для тяжелой митральной недостаточности с дилатацией левого предсердия.

• Гипердинамический толчок может быть признаком дефекта межпредсердной перегородки, но все-таки чаще всего встречается при повышении сердечного выброса, тонкой грудной клетке или мальформациях грудины.

3. Что такое «обратный импульс»?

Это импульс, при котором стенка грудной клетки втягивается внутрь во время систолы и выбухает во время диастолы. Это противоречит нормальным движениям верхушечного толчка: с выбуханием грудной клетки в раннюю систолу и ее втяжением в середине или конце систолы.

Для дифференциальной диагностики между двумя состояниями необходимо при помощи аускультации или пальпации сонной артерии соотнести движения грудной клетки с сердечным циклом.

4. Назовите причины «обратного импульса».

Констриктивный перикардит (симптом выявляют у 90% больных) и тяжелая недостаточность трехстворчатого клапана. В последнем случае возникают специфические «качательные» движения грудной клетки в систолу: втяжение области верхушки сердца (увеличенный правый желудочек) и выпячивание эпигастрия и области нормальной проекции трехстворчатого клапана (занятой увеличенным правым предсердием).

5. Назовите характерные пальпаторные признаки ТН.

Помимо вышеописанных симптомов, у взрослых больных с ТН почти всегда появляются прекардиальные признаки легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка: пальпируемый легочный компонент второго тона над легочной артерией и правожелудочковый толчок в парастернальной области. Временами этот толчок может ощущаться в эпигастральной области или под мечевидным отростком грудины. Дополнительный диагностический признак — пульсация печени синхронно с систолой.

6. Какие пальпаторные признаки позволяют заподозрить митральный стеноз?

Пальпаторно определяемые первый и второй тоны сердца. Первый тон пальпируется вследствие его усиления при митральном стенозе, второй (особенно его легочный компонент) — вследствие сопутствующей легочной гипертензии. Следовательно, отсутствие пальпируемого легочного компонента в значительной мере исключает легочную гипертензию.

Помните, что иногда можно почувствовать щелчок открытия митрального клапана, а в положении больного на левом боку — диастолическое дрожание на верхушке сердца.

При митральном стенозе верхушечный толчок обычно гиподинамический (возникает в результате нарушения наполнения левого желудочка). Появление гиперкинетического толчка свидетельствует о сопутствующей патологии, например аортальной или митральной недостаточности.

7. Опишите пальпаторные признаки стенокардии или перенесенных инфарктов миокарда.

У больных стенокардией верхушечный толчок обычно нормален, но могут появляться непостоянный пальпаторный эквивалент четвертого тона (пресистолический толчок) или изменение верхушечного толчка. Напротив, после инфаркта миокарда верхушечный толчок может пальпироваться выше и медиальнее своего нормального места расположения. Такой эктопический толчок позволяет предположить наличие аневризмы или дискинезии левого желудочка.

8. Назовите пальпаторные признаки расширения аорты или легочной артерии.

При легочной гипертензии расширенную легочную артерию можно пропальпировать в верхней части левой парастернальной области. Напротив, при аневризме аорты расширенную аорту можно пропальпировать справа от грудины.

9. Что такое дрожание?

Дрожание — это пальпируемая вибрация в сочетании с выслушиваемым при аускультации шумом. Наличие дрожания автоматически квалифицирует интенсивность шума равной или большей 4/6, что является патологией.

10. В чем состоит диагностическая ценность перкуссии области сердца?

Правильно выполненная перкуссия до сих пор сохраняет свое клиническое значение. Она позволяет определить границы сердца с точностью до 1 см. Но, учитывая трудности овладения навыком перкуссии, а также доступность более изощренных методов, место перкуссии сердца при клиническом обследовании заняли технические средства.

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней"

1. Советы по осмотру вен шеи и оценке центрального венозного давления (ЦВД)
2. Советы по оценке яремного венозного пульса
3. Советы по оценке патологии яремного венозного пульса
4. Как измерить центральное венозное давление (ЦВД) при осмотре?
5. Значение изменений ЦВД (давления в яремной вене)
6. Советы по оценке абдоминально-яремного рефлюкса
7. Советы по оценке симптома Куссмауля
8. Советы по оценке венозного шума
9. Советы по оценке сердечного толчка (верхушечного толчка)
10. Советы по оценке патологических пульсаций в области сердца