Как измерить центральное венозное давление (ЦВД) при осмотре?

1. Как измерить ЦВД?

• Расположите пациента так, чтобы хорошо видеть у него внутренние яремные вены и их пульсацию. Исследование советуют начинать с положения головы под углом 45°, но на самом деле угол не имеет значения, главное, чтобы вены хорошо визуализировались. Если увидеть внутренние яремные вены не получается, ЦВД измеряют на наружных.

• Определите наиболее высокую точку пульсации внутренней яремной вены («мениск»), которая обычно видна на выдохе и совпадает с максимумом волн А и V. Она будет выполнять роль прикроватного манометра.

• Найдите угол Луи (место соединения рукоятки и тела грудины). Эту точку принимают за «нулевую» при определении давления в яремной вене (ЯВД), в отличие от стандартной точки для отсчета ЦВД — центра правого предсердия.

• Измерьте в сантиметрах расстояние по вертикали от грудинного угла до точки максимальной пульсации вен. Для этого расположите две линейки под прямым углом: одну горизонтально (параллельно мениску), а другую — вертикально, касаясь первой линейки и угла грудины. Расстояние между углом грудины и мениском и будет равно ЦВД.

• Чтобы получить значение ЦВД, прибавьте к ЯВД 5 см.

Метод основан на том факте, что центр правого предсердия (венозное давление в котором принимают равным нулю) находится приблизительно на пять сантиметров ниже угла грудины. Это соотношение характерно для людей с нормальным телосложением и ростом, и не зависит от положения тела.

Таким образом, при использовании как точки отсчета угла грудины вертикальное расстояние в сантиметрах до вершины столба крови в яремной вене оказывается равно ЯВД. Прибавление 5 см к ЯВД позволяет получить значение ЦВД.

Измерение центрального венозного давления (ЦВД)

2. Как правильно произносить фамилию: «Луи» или «Льюис»?

Это зависит от ситуации. Если вы имеете в виду угол грудины, то произносить следует на французский манер, поскольку термин предложил впервые описавший его французский хирург Антуан Луи (доктор Луи больше известен благодаря совместному с терапевтом Жозефом-Игнасом Гильотеном изобретению, отрубавшему головы аристократам как раз чуть выше угла грудины).

Если же вы говорите о процедуре измерения ЦВД относительно угла грудины, то произносить фамилию следует на английский манер, поскольку именно британский врач сэр Томас Льюис (ученик МакКензи) впервые обнаружил, что в норме пульсация яремных вен видна на 2-3 см выше угла Луи.

Впоследствии этот прием (оценка ЦВД путем добавления 5 см по вертикали относительно уровня внутренних яремных вен над углом Луи) получил название «метода Льюиса». Так что на самом деле неважно, как вы его назовете, оба названия верны.

3. Назовите нормальное значение ЦВД.

При оценке по методу Льюиса нормальное ЦВД должно составлять менее 7 см водного столба (некоторые специалисты предлагают величину 8 см вод. ст.). Это означает, что давление в яремных венах (т.е. пульсовое давление) не должно превышать 2-3 см (ширина двух пальцев) над углом Луи.

4. Как можно еще быстрее оценить ЦВД?

Замечательный, быстрый и удобный метод — это усадить пациента. Если у сидящего пациента видны вены шеи, значит, ЦВД у него превышает 7 см вод. ст., что является патологией. Ключицы расположены на 2 см выше угла грудины, значит, при нормальном ЦВД вены за ними видны не будут.

5. Существуют ли альтернативные методы определения ЦВД?

Да, но они недостаточно проверены:

Способ фон Реклингаузена. Пациента, находящегося в положении лежа, просят положить ладонь одной руки на бедро, а ладонь второй — на кровать (т.е. на 5-10 см ниже первой руки). Если вены на обеих руках вздуты, то ЦВД повышено. Если, напротив, вены набухли только на нижней руке, ЦВД можно считать нормальным.

Альтернативный, но похожий способ заключается в осмотре вен тыльной стороны кисти во время медленного пассивного поднятия руки пациента, лежащего на спине. Высоту уровня, на котором вены спадаются, измеряют по отношению к углу Луи. Эту величину принимают равной ЦВД.
Оба метода могут дать ложные высокие значения ЦВД вследствие локальной обструкции или констрикции периферических вен. Поэтому для широко использования эти методы применять не рекомендуют.

6. Насколько точно клиническое измерение ЦВД?

Правильно (и при стабильном состоянии пациента) проведенное измерение может быть весьма точным. Результаты приблизительной оценки ЦВД у постели больного в 90% случаев отличаются от показателей, полученных при катетеризации вен, не более чем на 4 см вод. ст. Все же результаты, полученные разными исследователями (и одним и тем же исследователем), могут различаться на 7 см вод. ст.

Проблема становится особенно актуальной при нестабильном состоянии пациента, при котором точность оценки играет важнейшую роль. Например:

• При обследовании 50 пациентов реанимационных отделений показатели ЦВД весьма точно совпадали у студентов и врачей-ординаторов, реже — у студентов и врачей-консультантов, еще реже — у ординаторов и штатных врачей. К факторам, влиявшим на точность оценки, относились: изменение положения тела пациента, плохое внешнее освещение, путаница между определением пульсации вен и сонных артерий, изменения ЦВД при дыхании.

• В ходе второго исследования врач-консультант, сотрудник отделения интенсивной терапии, ординатор, интерн и студент оценивали ЦВД у 62 больных по шкале: низкое, нормальное, высокое, очень высокое. Ответы сравнивали с результатами катетеризации правых отделов сердца. Чувствительность клинического исследования составила для низкого (< 0 мм рт. ст.), нормального (0-7 мм рт. ст.) или высокого (> 7 мм рт. ст.) ЦВД 0,33, 0,33 и 0,49 соответственно. Специфичность исследования оказалась равной 0,73,0,62 и 0,76 соответственно.
Точность измерений была выше при низком сердечном индексе (< 2,2 л/мин) и высоком давлении заклинивания легочной артерии (> 18 мм рт. ст.). Менее точными оказались измерения у пациентов, находившихся в коме или на искусственной вентиляции легких. Более высокая надежность (совпадение результатов у разных исследователей) не приводила к большей точности.

• В ходе третьего исследования Эйзенберг и его сотрудники сравнили данные клинического обследования пациентов в критическом состоянии с показателями, полученными при катетеризации легочной артерии. Сравнивали различные гемодинамические показатели, в том числе и ЦВД. Врачам предлагали на основании клинических данных предсказать, окажется ли ЦВД < 2; в пределах 2-6 или > 6 мм рт. ст. Результаты оказались верными только в 55% случаев. Чаще значение ЦВД врачи занижали (в 27% и 17% случаев соответственно).

7. Итак, какой вывод можно сделать о клиническом значении оценки ЦВД?

По сравнению с показателями, получаемыми при катетеризации центральной вены («золотым стандартом»), клиническая оценка ЦВД в целом неточна, особенно при тяжелом состоянии пациента. Например, при вышеописанном обследовании 50 пациентов, находившихся в крайне тяжелом состоянии, общая точность измерений составила 56%. Все врачи, проводившие измерения (студенты, ординаторы и штатные сотрудники), были склонны недооценивать величину ЦВД (см. вопр. 96), и более высокий уровень образования не гарантировал точности измерения.

В действительности коэффициент корреляции между результатами клинической оценки ЦВД и катетеризации вены оказался самым высоким у студентов (0,74), немного ниже — у ординаторов (0,71), и самым низким — у штатных врачей (0,65). Сопоставимость результатов несколько улучшилась после исключения из исследования пациентов, находящихся на искусственной вентиляции, т.к. считается, что ЦВД более надежно определять при спонтанном дыхании пациента. Поэтому оценка ЦВД у постели больного может быть точна только в следующих наиболее выраженных случаях:
• При низком ЦВД по данным клинической оценки вероятность выявления низкого ЦВД при катетеризации увеличивается в три раза. Маловероятным в этом случае становится получить высокие значения ЦВД.
Высокое ЦВД, измеренное у постели больного (пульсация вен шеи на три и более сантиметров выше угла Луи), в четыре раза повышает вероятность получения высоких значений ЦВД при катетеризации. Ни у кого из пациентов с выявленным клинически высоким ЦВД результаты инструментального измерения не были низкими.
• И наконец, нормальные результаты клинической оценки ЦВД диагностически незначимы (отношение правдоподобия приближается к 1). Таким образом, если клинически получено нормальное ЦВД, выводов относительно истинного ЦВД у пациента сделать невозможно.

8. Почему при клинической оценке ЦВД существует тенденция к занижению результата?

Потому что частично или полностью выпрямленное положение тела, необходимое для визуализации вен шеи, увеличивает расстояние между углом Луи и точкой отсчета («нулем») на 3 см. Чтобы избежать этой недооценки, многие врачи измеряют ЦВД на выдохе.

Яремный венозный пульс

- Читать далее "Значение изменений ЦВД (давления в яремной вене)"

Оглавление темы "Советы по обследованию сердечно-сосудистой системы":
  1. Советы по осмотру вен шеи и оценке центрального венозного давления (ЦВД)
  2. Советы по оценке яремного венозного пульса
  3. Советы по оценке патологии яремного венозного пульса
  4. Как измерить центральное венозное давление (ЦВД) при осмотре?
  5. Значение изменений ЦВД (давления в яремной вене)
  6. Советы по оценке абдоминально-яремного рефлюкса
  7. Советы по оценке симптома Куссмауля
  8. Советы по оценке венозного шума
  9. Советы по оценке сердечного толчка (верхушечного толчка)
  10. Советы по оценке патологических пульсаций в области сердца

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: