Советы по оценке абдоминально-яремного рефлюкса

Советы по оценке абдоминально-яремного рефлюкса

1. Что такое печеночно-яремный рефлюкс?

Это старое название абдоминально-яремного рефлюкса, впервые описанного англичанином Уильямом Пастером в 1855 г. в качестве признака ТН. Интерес к этому термину возродил француз Эдуард Рондо (Edouard Rondot) в 1898 г.

Он же был автором неудачного термина «печеночно-яремный рефлюкс» и первым, кто предположил, что этот симптом непатогномоничен для ТН и может встречаться при других заболеваниях.

2. Для чего выявляют этот симптом?

Чтобы диагностировать бессимптомную правожелудочковую сердечную недостаточность («немую» недостаточность трикуспидального клапана), а также чтобы подтвердить имеющиеся проявления левожелудочковой недостаточности. Поэтому прием Пастера-Рондо весьма полезен, хотя нередко врачи проводят или интерпретируют его неправильно.

3. Объясните физиологические механизмы появления абдоминально-яремного рефлюкса.

Чтобы его вызвать, у пациентов с нормальным или пограничным давлением крови в яремных венах проводят кардиологический стресс-тест. Если яремные вены уже расширены, проводить его смысла нет. При длительном надавливании на живот кровь перераспределяется от внутренних органов брюшной полости к органам грудной клетки и правому предсердию (простой аналог нагрузки жидкостью) и увеличивается венозный возврат.
Если правое предсердие не справляется с повышенной нагрузкой, возникает устойчивое повышение давления в яремных венах.

4. Приводит ли надавливание на живот к изменениям сердечного выброса?

Нет. Более того, возникающие при этом изменения ЦВД нельзя объяснить изменениями давления в венах пищевода или сдавлением сердца в результате подъема диафрагмы. Наоборот, ряд наблюдений подтверждает гипотезу, что увеличение давления наполнения правых отделов сердца в результате сдавления живота в действительности отражает объем крови в венах живота и способность желудочков сердца реагировать на возросший венозный возврат. Отсюда и следует ценность этого симптома в выявлении застойной сердечной недостаточности.

5. Необходимо ли для выявления симптома надавливать на печень?

Нет. Сдавление печени может даже навредить пациентам с застойной гиперемией печени, так как сдавление верхнего правого квадранта живота (и растяжение глиссоновой капсулы) может усилить боль и реакцию при пробе Вальсальвы. В результате этого методом выбора стало надавливание в околопупочной области (или любой другой части живота). Отсюда и более поздний термин — проба на абдоминально-яремный рефлюкс.

Измерение центрального венозного давления (ЦВД)

6. Как провести пробу на абдоминально-яремный рефлюкс?

Путем измерения яремного венозного давления до, во время и после надавливания на живот:

• Уложите пациента на спину так, чтобы была хорошо видна пульсация яремной вены. Обычно достаточно угла 45°. Попросите пациента расслабиться и ровно дышать открытым ртом. Это позволяет избежать повышения давления в яремной вене, если в результате неприятных ощущений при надавливании на живот обследуемый непроизвольно начинает натуживаться (т.е. выполнять пробу Вальсальвы).

• Расположите руку в околопупочной области пациента, широко расставив пальцы и аккуратно прижав ладонь к животу. Как только пациент в достаточной степени расслабится, начните постепенно, с нарастающим усилием, надавливать на живот в течение, как минимум, 15 с.

Надавливать следует уверенно, направляя усилие вовнутрь живота и краниально, до стабильного уровня 20-35 мм рт. ст. Чтобы достичь именно такой силы давления, можно подложить под ладонь стандартную развернутую манжету тонометра. Манжета должна быть частично надута.

• Помните, что точность исследования может изменяться в зависимости от силы надавливания на живот. Разные исследователи предлагают надавливать на живот с различной силой: Ducas рекомендует 35 мм рт. ст. (примерно соответствует давлению груза весом 8 кг), Ewy — 20 мм рт. ст.

• В течение всей пробы (т.е. до, во время и после нажатия на живот) оценивайте уровень столба крови во внутренних и наружных яремных венах.

• Чтобы избежать ложноположительного результата (растяжения вен в результате задержки пациентом дыхания или натуживания), проводят пробное сдавление живота. Кроме того, при этом можно продемонстрировать пациенту, какая сила будет приложена к его животу.

• Также во время надавливания на живот обращайте внимание на приглушение первого тона сердца. Этот симптом служит аускультативным эквивалентом положительного результата пробы.

7. Когда результат абдоминально-яремного теста считают положительным?

Если давление в яремной вене возрастает на 4 см или больше (верхняя граница нормы по Ducas), а повышение сохраняется в течение всех 15 с сдавления живота. Напротив, абдоминально-яремный тест считается отрицательным в любом из следующих случаев:
• давление в яремной вене не изменяется;
• изменение давления устойчиво, но недостаточно велико (т.е. менее 3 см);
• изменение давления достаточно велико, но неустойчиво. В этом случае возможно набухание наружных яремных вен в начале пробы (а также увеличение амплитуды максимумов и минимумов пульсовой волны во внутренних яремных венах), а также повышение давления в яремных венах более чем на 3 см. Но это повышение временное, и в течение остального периода сдавления показатели возвращаются к норме (или близко к норме).

Иногда положительный результат пробы легче заметить по внезапному падению давления в яремных венах при прекращении надавливания на живот. О положительном результате свидетельствует падение давления не менее чем на 4 см (Ewy с соавт.).

8. О чем свидетельствует положительный результат пробы на абдоминально-яремный рефлюкс?

При одышке и/или стенокардии положительный результат пробы свидетельствует в пользу наличия право- и левожелудочковой недостаточности и давления заклинивания легочных капилляров более 15 мм рт. ст. Ewy с соавт. подтвердили это при помощи катетеризации сердца. При положительном результате пробы также наблюдают снижение фракции выброса и ударного объема левого желудочка и повышение среднего давления в легочной артерии и правом предсердии, что подтверждает недостаточность функции обоих желудочков сердца.

Напротив, при отрицательном результате пробы на фоне одышки повышение давления в левом предсердии маловероятно.

В отсутствие левожелудочковой недостаточности положительный результат пробы указывает на поражение правых камер сердца, т.е. на неспособность предсердия и желудочка справляться с повышенным венозным возвратом. Особую роль эта проба приобретает в бессимптомных случаях, когда положительный результат с высокой чувствительностью и специфичностью свидетельствует о давлении в правом предсердии, превышающем 9 мм рт. ст., и о конечном диастолическом давлении в правом желудочке выше 12 мм рт. ст.

Дифференциальный диагноз проводят с состояниями, характеризующимися снижением преднагрузки на правый желудочек (увеличение внутрисосудистого объема), уменьшением растяжимости правого желудочка (гипертрофия), ухудшением систолической функции правого желудочка (инфаркт правого желудочка) или увеличением постнагрузки на правый желудочек (легочная гипертензия).

Положительный результат пробы также часто вызывают недостаточность трехстворчатого клапана, стеноз правого атриовентрикулярного отверстия, рестриктивная кардиомиопатия, констриктивный перикардит. Единственным кардиологическим заболеванием, не сопровождающимся положительным результатом абдоминально-яремной пробы, является тампонада сердца.

Следовательно, эта проба неспецифична и свидетельствует лишь о неспособности правых отделов сердца справиться с возросшим венозным возвратом или о дисфункции левого желудочка.

На заметку: Несмотря на то что недавно была показана корреляция результатов пробы и величины давления заклинивания легочных капилляров (т.е. функции левого желудочка), традиционно абдоминально-яремную пробу используют для выявления недостаточности трехстворчатого клапана. В этом случае специфичность приема составляет 100%, а чувствительность — 66%, тогда как приема Риверо-Карвалло (усиление шума регургитации на трехстворчатом клапане на вдохе) — 100% и 80%, соответственно. При сочетании обоих приемов чувствительность достигает 93%, специфичность — 100%.

9. Необходимо ли надавливать на живот не менее 1 минуты?

Нет. Эта рекомендация устарела. Ewy предлагает надавливать в течение 10 с, с ним согласен и Ducas, который, кроме того, показал, что ЦВД за это время успевает стабилизироваться и не изменяется в течение последующих 60 с. С другой стороны, Sochowski показал, что у 62 из 65 пациентов давление стабилизируется через 15 с, поэтому правильный ответ — 15 с.

- Читать далее "Советы по оценке симптома Куссмауля"

Оглавление темы "Советы по обследованию сердечно-сосудистой системы":