Исследование топографии предсердно-желудочковой проводящей системы сердца с незакрывшимся первичным отверстием межпредсердной перегородки выполнили несколько авторов. J. G. Monckeberg (1908) обнаружил, что атрио-вентрикулярный узел в этом случае смещен кзади и располагается непосредственно книзу от устья венечного синуса сердца. Ствол атрио-вентрикулярного пучка, согласно наблюдениям A. Morrison (1913), разделяется на недоразвитую левую (которая не достигает левого желудочка) и большую правую (разветвляющуюся как в правом, так и в левом желудочках) ножки.

Более подробные данные по этому же вопросу приводят L. Vitali-Mazza с соавт. (1961) и R. E. Hudson (1967), которые отмечают, что атрио-вентрикулярный узел расположен кзади от правого фиброзного треугольника в миокарде задней стенки правого предсердия на границе с левым желудочком и на уровне задне-нижнего края дефекта. Ствол атрио-вентрикулярного пучка расположен на задне-нижнем крае дефекта, который состоит из остатков нижнего отдела межпредсердной перегородки и оснований передней створки митрального и перегородочной створки трехстворчатого клапанов. Бифуркация атрио-вентрикулярного пучка находится на середине этого края или незначительно кзади от нее.

В отличие от других исследователей, К. Reemtsma и соавт. (1958) обнаружили, что при наличии незакрывшегося первичного отверстия межпредсердной перегородки атрио-вентрикуляный узел и ствол одноименного пучка расположены так же, как и в неизмененном сердце. Узел и ствол прикрыты эндокардом и тонким слоем миокарда, являющегося остатком нижнего отдела межпредсердной перегородки, которые и отделяют проводящую ткань от дефекта.
Мы исследовали предсердно-желудочковую проводящую систему на 4 препаратах с первичным дефектом межпредсердной перегородки.

В результате проведенных исследований установлен ряд характерных данных. Атрио-вентрикулярный узел имеет треугольную форму, а его размеры в возрасте 6—7 лет колеблются от 5,5X7X3 мм до 11,5Х3,5Х8,5 мм; резко смещен кзади и располагается в самом нижнем участке межпредсердиой перегородки, прилегающем, с одной стороны, к задней стенке предсердий, а с другой — к фиброзным кольцам. Узел прикрыт эндокардом и тонким слоем миокарда межпредсердиой перегородки. После удаления тканей, окружающих узел, установлено, что он располагается кзади от дефекта межпредсердной перегородки па расстоянии 5,5—9 мм. Кроме того, он непосредственно соприкасается не со средней, а с задней третью основания перегородочной створки трехстворчатого клапана.

Топографоанатомические взаимоотношения атрио-вентрикулярного узла и устья венечного синуса сердца также резко изменены. В одном из препаратов этой группы устье венечного синуса сердца открывается в левое предсердие, а в остальных резко смещено и расположено по отношению к атрио-вентрикулярному узлу не кзади, а кверху.

Передний полюс предсердно-желудочкового узла переходит в ствол предсердпо-жслудочкового пучка, который на поперечном сечепии имеет овальную форму. Длина ствола при этом пороке сердца резко увеличивается и у детей 6,5—7 лет достигает 17—20 мм. Ствол предсердпо-жслудочкового пучка после отхождения от узла располагается между основанием перегородочной створки трехстворчатого и передней створки митрального клапанов, а сверху прикрыт эндокардом и тонким слоем миокарда, являющегося остатками нижнего отдела межпредсердной перегородки. Эти ткани фактически представляют нижний край дефекта межпредсердной перегородки. Таким образом, ствол атрио-вентрикулярного пучка находится в непосредственной близости с нижним краем первичного дефекта межпредсердной перегородки.

Правая ножка предсердно-желудочкового пучка отходит от него почти иод прямым углом и направляется книзу, незначительно изгибаясь кзади. Диаметр ее (1,15 мм) остается одинаковым на всем протяжении до вступления в основание передней сосочковой мышцы. Верхняя и средняя трети правой ножки заключены в миокард на глубину около 1—2 мм, а нижняя расположена под эндокардом. Средняя треть правой ножки находится в толще миокарда перегородочного валика наджелудочкового гребня, а нижняя треть — в составе перегородочно-краевой перекладины, в которую переходит указанный валик.

Левая ножка имеет узкое начало, ширина этой части не превышает 2—2,5 мм. Спускаясь под эндокардом, выстилающим левую сторону межпредсердной перегородки, к верхушке сердца, левая ножка расширяется веерообразно до 5—9 мм и разделяется на три основные ветви, которые в свою очередь разветвляются на пучки волокон, идущие по трабекулам перегородки и стенок левого желудочка.

- Читать далее "Проводящая система при общем атриовентрикулярном канале. АВ-канал при общем пердсердно-желудочковом канале"

1. Предсердно-желудочковая проводящая система сердца. Проводящая система сердца при ДМПП
2. Атрио-вентрикулярный пучок при ДМПП. Анатомия левого атрио-вентрикулярного пучка
3. Анатомия правого атрио-вентрикулярного пучка при ДМПП. Атрио-вентрикулярный узел при ДМПП
4. Ствол предсердно-желудочкового пучка при ДМПП. Ножки предсердно-желудочкового ствола
5. Проводящая система при открытом овальном окне. Первичный дефект межпредсердной перегородки
6. Проводящая система при общем атриовентрикулярном канале. АВ-канал при общем пердсердно-желудочковом канале
7. АВ-узел при общем атриовентрикулярном канале. Атрио-вентрикулярный пучок при общем пердсердно-желудочковом канале
8. Формы атрио-вентрикулярного канала. Проводящая система при неполном атрио-вентрикулярном канале
9. Левый атриовентрикулярный пучок при неполном общем АВ-канале. AV-узел при неполном AV-канале
10. Проводящая система при полном общем атриовентрикулярном канале