В этом разделе рассмотрены два лапароскопических доступа к надпочечникам — передний чрезбрюшипиый и боковой внебрюшиииый. В настоящее время клинический опыт лапароскопического удаления надпочечников достаточно ограничен, и поэтому каждую операцию необходимо планировать и выполнять в зависимости от особенностей конкретного пациента и опыта хирурга.

Первая лапароскопическая адреналэктомия в 1992 г. была выполнена именно из такого доступа. С тех пор опубликовано еще несколько сообщений об этой технике операции. В настоящее время передний чрезбрю-шинный доступ с успехом применяется для удаления эктопических катехол-аминсекретирующих опухолей, расположенных в области ворот левой почки.

Для того чтобы выполнить мобилизацию восходящей ободочной кишки и отвести печеночный изгиб книзу, рассекают брюшину по правому боковому каналу. Выделяют петлю двенадцатиперстной кишки. Выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, что позволяет несколько сдвинуть двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы в медиальном направлении. Часто вдоль края двенадцатиперстной кишки проходят довольно крупные сосуды, и если их тщательно не клипировать или не прижигать, кровотечение может мешать хорошему обзору операционного поля.

После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру в поле зрения появляется персднебоковая поверхность нижней полой вены, которая хорошо бывает видна через лапароскоп, несмотря па то, что покрыта топким слоем жировой ткани. После этого правую долю печени необходимо отодвинуть кверху, пересекая все ее бессосудистые связки. Во время этого этапа операции необходимо соблюдать особую осторожность, поскольку иногда нижняя печеночная вена впадает в нижнюю полую вену как раз па уровне надпочечниковой вены или несколько ниже.

В подобных случаях, для того чтобы правая доля печени приобрела достаточную подвижность, нижнюю печеночную вену необходимо клипировать и пересечь, иначе се легко надорвать, что вызовет массивное кровотечение.

При наличии феохромоцитомы очень важно в первую очередь клипировать и пересечь вены, отходящие от надпочечника. В других случаях (вследствие больших технических сложностей при работе с правой надпочечниковой вспои) легче прежде всего мобилизовать сам надпочечник. Необходимо аккуратно рассечь жировую клетчатку спереди от нижней полой вены. Правая почечная вена расположена приблизительно на уровне средней части петли двенадцатиперстной кишки, что может быть полезным ориентиром для хирурга.

В результате препаровки тканей по направлению вверх от уровня почечной вены выделяется л сред небоковая поверхность нижней полон вены. На этом этапе операции также необходимо соблюдать предельную осторожность, поскольку надпочечник располагается очень близко к стенке полой вены. При этом хирург почти всегда неизбежно вскрывает фасцию Героты. Интенсивный желтый цвет ткани надпочечника позволяет легко отличить его от окружающей жировой ткани.

Расположение надпочечника позади нижней полой вены означает, что для адекватного выделения основной надпочечниковой вены нижнюю полую вену необходимо сдвинуть в медиальном направлении. Вследствие того что правая надпочечниковая вена бывает очень короткая, клипировать и пересекать ее надо очень осторожно, ближе к ткани надпочечника. Авторы этой главы обнаружили у одного пациента вторую главную надпочечниковую вену. Такая находка является достаточно редкой, хотя об этом сообщали также Fernandes-Cruz и соавт..

В некоторых руководствах по анатомии также описан редко встречающийся вариант впадения поясничной вены (v. lumbalis) в заднюю часть надпочечниковои вены. В таких случаях, перед тем как провести инструмент за надпочечниковую вену, хирург должен обеспечить себе четкий обзор этой области.

После того как хирург пересек надпочечниковую вену, он должен также пересечь артериальные ветви, которые во множестве находятся в этой области. Артерии большей частью подходят к ткани надпочечника с медиальной его стороны. Хотя имеется достаточно много анатомических вариантов отхождения нижних диафрагмальных артерий, они проходят по направлению вверх и латерально спереди от ножек диафрагмы очень близко к медиальному краю надпочечников.

Это означает, что хирургу потребуется очень много времени для клипирования и пересечения основного ствола артерии во многих местах. Для того чтобы этого избежать, после пересечения двух или трех верхних надпочечииковых артериальных ветвей препаровку тканей следует производить несколько ближе к ткани надпочечника. Жировая ткань вокруг надпочечника и пересеченных вен может быть использована для ретракции, причем следует избегать непосредственного контакта инструментов с надпочечником, что может привести к фрагментации ткани надпочечника и имплантации небольших его участков в окружающие ткани.

После этого надпочечник может быть отсечен снизу, латерально и сверху, где фиксирующие его к диафрагме связки являются фиброзными и могут содержать сосуды. Далее хирург достаточно легко может отделить надпочечник с медиальной стороны, где остается лишь рыхлая клетчатка, связывающая надпочечник с почкой.

- Читать далее "Доступ к левому надпочечнику. Внебрюшинный доступ к надпочечникам."