Доступ к левому надпочечнику. Внебрюшинный доступ к надпочечникам.

Поскольку левый надпочечник расположен несколько ниже правого, а анатомия этой области более «удобна» для хирургов, адреналэктомию слева выполнять значительно легче. С левой стороны близко от надпочечника расположен хвост поджелудочной железы, который может быть поврежден во время операции. В связи с этим вес манипуляции в области хвоста поджелудочной железы необходимо осуществлять с особой осторожностью. С левой стороны техника лапароскопической адреналэктомии в значительной степени отличается от привычиои техники открытой операции, поскольку селезенку нельзя ни сместить, ни мобилизовать.

Операцию начинают с мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки, которую выполняют так же, как и для левосторонней гемиколэктомни. При этом необходимо пересечь диафрагмалыю-ободочную и селезсиочно-ободочную связки, в которых может содержаться достаточно много жировой клетчатки. Здесь же могут быть выраженные спайки, в которых проходят сосуды. После этого в поле зрения выступает нижний полюс почки, однако в связи с наличием большого количества жировой околопочечной клетчатки, его не всегда можно обнаружить сразу. Определенную помощь в поисках нижнего полюса почки хирургу может оказать аккуратная пальпация тканей инструментом.

После этого можно пересечь фасцию Героты, что также позволяет обнаружить поверхность почки. Между поджелудочной железой, селезеночными сосудами и желудком проходят только тонкие фасциальные перемычки, что позволяет достаточно легко сдвинуть поджелудочную железу кверху. После рассечения фасции обнаруживается поверхность почки. Выполняя препаровку тканей вдоль медиального края почки, хирург постепенно подходит к ее воротам. Несколько косое положение почки означает, что хирург отпрепаровал ткани более медиально, после чего в поле зрения появляется верхний край почечной вены.

Недавно был описан альтернативный доступ к левому надпочечнику через основание брыжейки поперечной ободочной кишки. При смещении петель топкой кишки вправо можно обнаружить связку Трейтца. Здесь же видна нижняя брыжеечная вена, которая проходит сразу слева от двенадцатиперстно-тонкокишечпого перехода. Затем в брыжейке поперечной ободочной кишки выполняют поперечный разрез латерально от того места, где направляется вверх нижняя брыжеечная вена. Этот разрез проходит вдоль нижнего края поджелудочной железы в относительно бессосудистой зоне. Кровотечение из немногочисленных встречающихся при этом мелких сосудов можно остановить при помощи диатермокоагуляции.

доступ к надпочечнику
-- Кликните по картинке для ее увеличения --

После этого, аккуратно сдвигая вверх поджелудочную железу, хирург выходит на верхний край почечной вены. Авторы этой статьи не имеют опыта применения такого доступа, по считают, что необходимость поддерживать брыжейку ободочной кишки вверху и ретракция левой половины ободочной кишки в латеральном направлении менее удобны для хирурга.

Какой бы метод выделения почечной вены ни применялся, аккуратное выполнение препаровки тканей вдоль ее верхнего края позволяет хирургу обнаружить надпочечниковую вену, а иногда и еще несколько мелких вен. С левой стороны надпочечник располагается несколько ниже, почти у самых ворот почки. Длина надпочечниковой вены, проходящей на поверхности надпочечника, составляет 1—2 см. Как правило, вена проходит более спереди и медиалыю, чем можно было ожидать. Надпочечниковая вена впадает в почечную вену примерно па уровне левого края аорты. Независимо от того, по каким причинам выполняется адрсналэктомия, клипировать и пересекать надпочечниковую вену лучше всего на этом этапе операции, поскольку ее культя, выходящая из ткани надпочечника, может служить в качестве прекрасного ретрактора.

Оставшиеся этапы операции не имеют каких-либо значительных особенностей и выполняются так же при удалении правого надпочечника. Собственно удаление надпочечника легче всего начинать с латерального края, продолжая отсечение тканей вверх к его верхушке, пересекая при этом соединительно-тканные связки, фиксирующие его к диафрагме. Затем отсечение надпочечника следует продолжать вниз и медиально, пересекая ветви нижней диафрагмалыюй артерии. В самом конце необходимо пересечь артериальные ветви, подходящие к надпочечнику медиально от аорты и почечной артерии, которые хирург обычно выделяет без труда.

Внебрюшинный лапароскопический доступ к надпочечникам.

Внебрюшинный лапароскопический доступ описывается впервые на нашем сайте. Он был применен авторами у 100 пациентов. В определенных ситуациях он обеспечивает прекрасную возможность манипулировать па надпочечниках. При этом хирург не проникает в брюшную полость и в значительно меньшей степени смешает расположенные рядом органы.

Пациента укладывают на бок, как для операции па почке. Операционный стол при этом изгибают таким образом, что самая высокая его точка находится между XII ребром и гребнем подвздошной кости пациента. В области угла между XII ребром и крестцово-остистой мышцей (m. sacrospinalis) (в так называемом треугольнике Пти) выполняется разрез длиной 15 мм. В такой разрез хирург может аккуратно ввести палец для создания доступа в забрюшинное паранефральное пространство.

Если у пациента в анамнезе не было никаких воспалительных заболеваний почек, то хирург должен очень аккуратно тупо пройти пальцем через параиефральпую жировую клетчатку и фасцию Героты до поверхности почки в области се нижнего полюса. Клетчатка в этом слое очень рыхлая и хирургу, как правило, бывает достаточно легко сформировать необходимый канал.

У некоторых пациентов, ранее перенесших различные воспалительные заболевания почек, этот слой в параиефральной клетчатке бывает облитерирован. В таких случаях вполне удовлетворительный ход можно проделать путем препаровки тканей несколько выше, практически до самого надпочечника. При этом хирург должен всегда помнить, что почка располагается несколько в косом направлении и, следовательно, надпочечник локализуется чуть выше и более медиально, чем предполагается. Брюшина может быть плотно припаяна к передней поверхности почки, и для получения хорошего доступа се нужно сместить медиально.

Следует сказать, что независимо от того, какой доступ используется для удаления надпочечника, легче всего начинать препаровку тканей с нижнебоковой части надпочечника и затем продолжать ее вверх и вокруг его верхушки, как уже было описано при чрезбрюшинпом доступе. В этом случае иногда бывает возможно вначале выделить и пересечь надпочечниковую вену, но зачастую сделать это бывает достаточно сложно. Поэтому чаще надпочечниковую вену пересекают после того, как мобилизуют оставшуюся часть надпочечника.

Недавно был описай задний внебрюшинный доступ к надпочечнику, который был применен пока только у одного пациента. Этот доступ сходен с боковым висбрюшинным, за исключением того, что пациента укладывают на операционный стол па спину, а руки его заводят за голову. Доступ в забрюшинпос пространство при этом осуществляется также через треугольник Пти.

- Читать далее "Клиническая анатомия толстой кишки. Развитие толстой кишки."

Оглавление темы "Анатомия селезенки, надпочечников для хирурга.":
1. Развитие селезенки. Этапы образования селезенки.
2. Кровоснабжение селезенки. Селезеночная артерия.
3. Связки селезенки. Фиксация селезенки.
4. Добавочные доли селезенки. Лапароскопическая анатомия селезенки.
5. История хирургии надпочечников. Анатомия надпочечников для хирурга.
6. Кровоснабжение надпочечников. Сосуды надпочечников.
7. Лапароскопические доступы к надпочечникам. Лапароскопия надпочечников.
8. Доступ к левому надпочечнику. Внебрюшинный доступ к надпочечникам.
9. Клиническая анатомия толстой кишки. Развитие толстой кишки.
10. Кровоснабжение толстой кишки. Верхняя брыжеечная артерия.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: