Гемодинамические процессы в единой функциональной системе мать - плацента - плод являются ведущими факторами, обеспечивающими нормальное течение беременности, рост и развитие плода. Нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока играют основную роль в патогенезе многих осложнений беременности. Поэтому для их диагностики используется допплерография. Российской ассоциацией врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии в 2001 г. в рамках IV Всероссийской зимней школы была осуществлена стандартизация допплеровских исследований во время беременности, были определены: 1) минимальный обязательный объем допплеровского исследования; 2) диагностические критерии; 3) классификация нарушений гемодинамики в системе мать - плацента - плод.

Согласно единодушному мнению участников зимней школы, минимальный обязательный объем допплеровского исследования во второй половине беременности должен включать оценку КСК в обеих маточных артериях и артерии пуповины. При необходимости в случаях обнаружения нарушения гемодинамики в системе мать - плацента - плод исследование может быть дополнено изучением кровотока в аорте, средней мозговой артерии и венозном протоке плода. Для стандартизации получаемых результатов было решено перейти на единые диагностические критерии, которыми стали процентильные значения ИР. И, наконец, предложенная нами в 1988 г. классификация была принята в качестве основной для оценки степени тяжести нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока. Эта классификация учитывает нарушения кровотока в маточных артериях и артериях пуповины. Выделяют три степени тяжести гемодинамических нарушений.

I степень: А - нарушение КСК в маточных артериях при нормальных КСК в артериях пуповины, Б -нарушение КСК в артериях пуповины при нормальных КСК в маточных артериях;

II степень: одновременное нарушение КСК в маточных артериях и артериях пуповины, не достигающее критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток);

III степень: критические нарушения КСК в артериях пуповины (отсутствие или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Основным показанием для клинического применения допплеровского исследования маточно-плацентарно-плодового кровотока является задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП). Для оценки реальных возможностей допплерографии при ЗВРП в нашей стране было проведено мультицентровое исследование (МЦИ), в котором приняло участие 8 центров из

Екатеринбурга, Иркутска, Йошкар-Олы, Красноярска (2 центра), Мурманска, Новосибирска и Тюмени. Всего был проанализирован 491 случай ЗВРП, выявленный пренатально.

В ходе МЦИ особое внимание уделялось изучению исходов беременностей при ЗВРП в зависимости от степени нарушения кровотока. Следует отметить, что нарушение кровотока было зарегистрировано только у 57,6% плодов с ЗВРП. Аналогичные данные были получены многими авторами. В исследованиях Y. Seyam и соавт. из 100 плодов с ЗВРП, диагностированных пренатально, в 16% случаев нарушений маточно-плацентарного кровотока не было, в 77% - отмечены нарушения разной степени тяжести, в 7% - критическое состояние кровотока. В исследованиях Е. Sivan и соавт. частота нарушений кровотока в группе плодов с ЗВРП, диагностированной в интервале 26-34 нед, составила 70,6% (24/34). При этом при отсутствии нарушений маточно-плацентарного кровотока у плодов с ЗВРП явления дистресса были зарегистрированы только в 10% случаев, при наличии патологических КСК этот показатель составил 33% (случаи с критическим кровотоком, то есть нулевой или реверсный характер КСК, из исследования авторами были исключены). В исследованиях P. Vergani и соавт. [4] у плодов с ЗВРП не было отмечено нарушений кровотока в 62,9% наблюдений.

По данным МЦИ, в целом неблагоприятные исходы при ЗВРП и нормальном кровотоке наблюдались в 16,8% случаев, а при измененных КСК - в 41 % наблюдений. Частота неблагоприятных исходов была связана со степенью нарушения кровотока.

Частота преждевременных родов и перинатальных потерь резко увеличивалась с ростом степени тяжести гемодинамических нарушений. Эти данные совпадают с данными литературы. Например, в исследованиях P. Vergani и соавт. при наличии нарушения кровотока разной степени тяжести частота неблагоприятных исходов для плодов с ЗВРП возросла в 4 раза. По результатам F. Severi и соавт., частота неблагоприятных перинатальных исходов для плодов с ЗВРП при нормальном кровотоке составляет 4%, при нарушениях кровотока - 86%.

Таким образом, ЗВРП -это состояние, которое заслуживает большого внимания со стороны врачей. Каждой пациентке с таким диагнозом показан динамический контроль с обязательным проведением допплерографического исследования. Данные оценки кровотока позволяют своевременно вносить коррекцию в тактику ведения беременности и прогнозировать ее исход. Даже при отсутствии нарушений кровотока плоды с задержкой развития относятся к группе риска по неблагоприятным перинатальным исходам.

Ранее нами была предложена акушерская тактика при ЗВРП с учетом степени тяжести гемодинамических изменений в системе мать - плацента - плод в конце II и в III триместре беременности.

При I степени гемодинамических нарушений беременные подлежат динамическому наблюдению с использованием эхографии, допплерографии и кар-диотокографии с интервалом 5-7 дней. При ухудшении показателей кардиотокографии показан ежедневный допплерометрический и кардиотокографический контроль за состоянием плода. При отсутствии патологических кардиотокографических показателей возможно пролонгирование беременности до доношенного срока. Родоразрешение можно проводить через естественные родовые пути под кардиомониторным контролем за состоянием плода.

При II степени гемодинамических нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока следует проводить допплерографическое и кардиотокографическое наблюдение не реже 1 раза в 2 дня. В случае обнаружения патологических КСК в обеих маточных артериях и дикротической выемки на допплерограмме следует своевременно решать вопрос о досрочном родоразрешении. При присоединении кардиотокографических признаков выраженного страдания плода в сроке более 32 нед беременности необходимо экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. До 32 нед беременности вопрос о способе родоразрешения должен решаться индивидуально. При нормальных показателях кардиотокографии при II степени гемодинамических нарушений возможно родоразрешение через естественные родовые пути под кардиомониторным контролем за состоянием плода.

При III степени гемодинамических нарушений беременные подлежат досрочному родоразрешению. Пролонгирование беременности возможно только при ежедневном допплерографическом контроле и отсутствии признаков прогрессирующей гипоксии плода, по данным кардиотокографического исследования. Показанием к экстренному родоразрешению является обнаружение признаков дистресса плода (ареактивный нестрессовый тест, резкое снижение вариабельности сердечного ритма), атак-же выявлениеухудшения показателей плодового кровотока (появление постоянного нулевого диастоли-ческого кровотока в аорте плода или реверсного ди-астолического кровотока в артерии пуповины). Родоразрешение после 32 нед беременности при критическом состоянии плода необходимо производить путем операции кесарева сечения. До этого срока выбор метода родоразрешения должен определяться индивидуально.

Одним из наиболее спорных вопросов применения допплерографии в акушерстве является ее скрининговое применение в 20-24 нед для прогнозирования ЗВРП и гестоза в III триместре беременности. В этом разделе МЦИ приняли участие 7 диагностических центров. Всего было проанализировано 4673 исхода беременности после оценки кровотока в обеих маточных артериях во II триместре.

По условиям исследования, оценка кровотока в маточных артериях проводилась всем беременным (безвыборочно), обратившимся в диагностические центры в соответствующие сроки. Большинство беременностей в этой группе (94,5%) закончились срочными родами. Частота преждевременных родов составила 5,4%, частота перинатальных потерь и ЗВРП - 1,5 и 6,6%, что полностью соответствует данным литературы. Например, в мультицентровых исследованиях A. Papageorghiou и соавт. частота ЗВРП в общей группе обследованных составила 9,4%.

В основу МЦИ был положен хорошо известный факт об увеличении частоты неблагоприятных перинатальных исходов и осложнений беременности (преэклампсия, ЗВРП, преждевременные роды ит.д.) при нарушении процессов инвазии трофобласта в спиральные артерии в ранние сроки беременности. В норме уже к 16-й нед стенка спиральных артерий претерпевает изменения, в результате чего на КСК появляется высокий диастолический компонент. В случаях нарушения инвазии трофобласта в маточных артериях регистрируются патологические КСК.

Среди всех обследованных беременных частота нарушений КСК в маточных артериях, по данным МЦИ, составила 6,9% (322/4673), что согласуется с опубликованными в литературе результатами. В исследованиях С. Soutif и соавт. патологические КСК в маточных артериях были зарегистрированы в 15% случаев, по данным Т. Frusca и соавт - в 8,6% наблюдений. В работе G. Albaiges и соавт. частота нарушений кровотока в маточных артериях в 23 нед в безвыборочной группе составила 9,5%, а по данным A. Papageorghiou и соавт. - 11,1% в одной артерии и 9,3% - в двух маточных артериях.

Анализ исходов беременностей в зависимости от состояния кровотока в маточных артериях во II триместре беременности по данным МЦИ показал, что при отсутствии изменений КСК частота различных осложнений (преждевременные роды, ЗВРП, перинатальные потери) существенно меньше, чем при измененных КСК (табл. 6.6, рис. 6.26). В частности ЗВРП была зарегистрирована в 5,3% при нормальном кровотоке в маточных артериях и в 23,9% - при наличии изменений КСК.

В литературе к настоящему времени накоплено много данных, подтверждающих эту закономерность. Например, в исследованиях R. Merchant и соавт. при нарушении кровотока в системе мать-плацента-плод только 30,3% беременностей закончились нормально в отличие от 81 % при неизмененных КСК. Показатели перинатальных потерь составили, соответственно 43 и 7%. Данные МЦИ несколько отличаются в связи с тем, что авторы публикации изучали пациенток, изначально относящихся к группе высокого риска, тогда как российские исследования проводились безвыборочно.

Более созвучны с МЦИ исследования С. Soutif и соавт., по данным которых частота ЗВРП при нормальных КСК в маточных артериях во II триместре беременности составила 8,2%, а при патологических - 85%. В исследованиях Frusca и соавт. в целом частота перинатальных осложнений при нормальных КСК в маточных артериях в 20-24 нед составила 10% по сравнению с 56% в группе с измененным кровотоком.

Таким образом, регистрация изменений КСК в маточных артериях во II триместре беременности позволяет достоверно сформировать группу риска, угрожаемую по различным перинатальным осложнениям, в частности по ЗВРП. Однако у большей части беременных, у которых впоследствии будут зарегистрированы перинатальные осложнения, КСК в маточных артериях во II триместре соответствуют норме. Другими словами, чувствительность допплерографии как скринингового теста низка. По данным МЦИ, этот показатель составил 25,08% при высокой (94,39%) специфичности. Частота ложноположительных результатов не превысила 5,6%. Уровень ложноотрицательных результатов был очень высок и составил 74,9%. Результаты МЦИ полностью совпали с литературными данными и с итогами предыдущих исследований Е.В. Юдиной (30%). В аналогичной работе S. Bower и соавт., включающей анализ 2430 наблюдений оценки КСК в 18-22 нед, частота положительного предсказательного результата для ЗВРП не превысила 15%. По данным С. Soutif и соавт., чувствительность этого теста составила 34,3%, специфичность -88,5%.

G. Mires и соавт. провели исследования кровотока в маточных артериях в 18-20 неду 6579 беременных и также пришли к выводу, что тест обладает низкой чувствительностью. О. Irion и соавт., исследовавшие 1000 беременных в 18-19 нед и 1194 -в 26-27 нед также не получили убедительных данных о целесообразности проведения оценки КСК в маточных артериях в качестве скринингового теста в связи с его низкой чувствительностью. В исследованиях G. Albaiges и соавт. чувствительность оценки кровотока в маточных артериях в 23 нед для ЗВРП не превысила 21%. Наиболее показательным является исследование P. Chien и соавт., объединившее данные 27 центров (12 994 беременные), основным выводом которого также является низкая чувствительность теста.

Многие авторы неоднократно сообщали о возможности нормализации КСК в маточных артериях с увеличением срока беременности. По данным МЦИ, из 322 случаев нарушений кровотока в маточных артериях динамическому контролю было доступно 311. Нормализация кровотока была отмечена у 223 беременных, что составило 71,7%. В 54,3% наблюдений она произошла в течение ближайшего времени (до 28 нед), в 32,7% - в интервале 29-33 нед и в 13% - после 34 нед. По данным М. Soregaroli и соавт., нормализация кровотока в маточных артериях была зарегистрирована в 49% случаев до срока 34 нед, по данным наших предыдущих исследований -в 72,1% наблюдений.

Очевидно, что нормализация кровотока связана с пролонгированием процесса инвазии тро-фобласта. Несмотря на то, что в этих случаях в конце концов формируется характерный для беременности низкорезистентный кровоток в маточно-плацентарном бассейне, такие пациентки более подвержены развитию перинатальных осложнений. По данным МЦИ, неблагоприятные исходы беременностей были у них в целом выше, чем у пациенток с нормальными КСК. При сравнении группы пациенток со стойкими изменениями КСК (нормализация отсутствует) и группы, в которой была отмечена постепенная нормализация кровотока в маточных артериях, оказалось, что в первой исходы беременностей хуже, чем во второй.

Эти данные полностью совпадают с данными литературы. Например, S. Campbell и соавт., подтвердили возможность нормализации кровотока в маточных артериях и отметили, что частота плодов с низким весом значительно выше в той группе пациенток, у которой нормализация кровотока в маточных артериях с течением беременности не произошла. В исследованиях М. Soregaroli и соавт., частота ЗВРП при стойком изменении кровотока в маточных артериях составила 66,7%, в группе с нормализацией кровотока - 13,2%.

Подводя итог российскому МЦИ, посвященному некоторым аспектам допплерографии в акушерстве, следует заключить, что этот метод является неотъемлемой частью пренатального обследования на всех этапах. Несмотря на то, что оценку кровотока нельзя отнести к скрининговым методам, учитывая низкую чувствительность этого теста, его клиническое значение трудно переоценить. В тех случаях, когда удается достоверно зарегистрировать изменения КСК в разных отделах маточно-плацентарно-плодовой системы, пациентка нуждается в строгом наблюдении для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения. Принимая во внимание отсутствие эффективных методов лечения нарушений фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока, динамический контроль с использованием допплерографии является единственным эффективным методом борьбы с перинатальными осложнениями.

- Читать далее "Диагностика врожденных пороков развития плода. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития."