Диагностика маловодия. УЗИ признаки многоводия.

Метод измерения свободного кармана околоплодных вод разработан Р. Chamberlain и соавт., которые предложили измерение максимального вертикального размера свободного участка околоплодных вод. При нормальном количестве амниотической жидкости этот размер находится в пределах от 2 до 8 см, при величине размера от 2 до 1 см говорят о пограничном количестве вод, при уменьшении размера менее 1 см - о маловодий.

Большинство исследователей предпочитают для диагностики мало- и многоводия использовать расчет ИАЖ, который был предложен J. Phelan и соавт. Для определения ИАЖ полость матки необходимо разделить на четыре квадранта. Белая линия живота делит матку на правую и левую половины, линия на уровне пупка - на верхнюю и нижнюю части. Далее определяется глубина (вертикальный размер) наибольшего кармана амниотической жидкости в каждом квадранте. Сумма четырех значений представляет собой ИАЖ. Нормативные значения ИАЖ представлены в таблице.

Существует множество причин, приводящих к маловодию. К наиболее частым относятся обструкция мочевыводящих путей со вторичным поражением паренхимы почек, агенезия почек плода, патология плаценты, подтекание вод, ХА и некоторые другие.

Диагноз маловодия устанавливают в случаях, когда численные значения индекса находятся ниже 5 процентиля для данного срока беременности. Особого внимания заслуживают пациентки, у которых численные значения индекса составляют менее 2,5 процентиля, что свидетельствует о выраженном маловодий, которое никогда не сопровождает нормальные беременности и требует тщательного исследования плода.

Для улучшения оценки структур плода при выраженном маловодии некоторые исследователи предлагают вводить в полость амниона 200-500 мл изотонического раствора хлористого натрия, что значительно улучшает визуализацию.

диагностика маловодия

При выраженном маловодий прогноз для жизни и здоровья можно расценить как неблагоприятный. В нашей практике во всех случаях истинного маловодия произошло либо самопроизвольное прерывание беременности, либо наступила антенатальная гибель. Несколько новорожденных умерли в раннем неонатальном периоде. Более чем в 40% наблюдений у плодов были выявлены врожденные пороки развития или ХА.

Многоводие характеризуется увеличением численных значений ИАЖ более 97,5 процентиля. Многоводие - одна из форм акушерской патологии, связанная с избыточным накоплением в амниотической полости околоплодных вод (более 2,0 л). Диагноз избыточного количества вод, также как и маловодия, быстро и точно ставится при ультразвуковом исследовании.

Многоводие может быть острым и хроническим. Острое многоводие встречается крайне редко: 1 случай на 3888-14383 родов, возникаете 16-27 нед, чаще наблюдается при монозиготной двойне, инфекционных заболеваниях, особенно вирусных. Более часто встречается хроническое многоводие. Оно, как правило, впервые диагностируется в III триместре беременности и имеет более стертую клинику. По данным J. Phocas и соавт., частотахронического многоводия колеблется от 0,17 до 2,8%.

Причины многоводия до конца не изучены, основные из них представлены в таблице. Из заболеваний матери на первом месте среди причин, приводящих к увеличению объема околоплодных вод, стоит сахарный диабет, на долю которого приходится 1,3-36,1% среди всех случаев многоводия. По мнению ряда исследователей, в этих клинических ситуациях увеличение количества вод связано с ответной реакцией эпителия амниона на высокое содержание сахара в околоплодных водах. Другие авторы не нашли этой связи и предположили, что многоводие является следствием полиурии плода в ответ на повышенный переход глюкозы к плоду. Однако J. Wladimiroff и соавт., L. Van Otterlo и соавт, исследуя с помощью эхографии почасовой диурез у плодов при наличии сахарного диабета у матерей, обнаружили, что во всех случаях диурез был в пределах нормы. Возможно, развитию многоводия при диабете способствуют изменения в сосудистой системе миометрия. Компенсация диабета приводит к уменьшению частоты многоводия.

При наличии иммунизации частота многоводия колеблется от 1 до 11,5%. Если изоиммунизации не было, то частота многоводия невелика -0,4-1,1%. B.C. Трубников обнаружил многоводие при отечной форме гемолитической болезни плода у 94% беременных. Многоводие и водянка могут быть результатом гипопротеинемии, анемии, обструкции венозного возврата вследствие гепатомегалии, а также сердечной недостаточности.

Роль инфекции в этиологии многоводия обсуждается много лет. Ряд авторов указывают на значение вирусной инфекции, токсоплазмоза, краснухи, сифилиса в возникновении многоводия. В последние годы все большее значение отводится хламидиям и генитальным микоплазмам. По данным В.В. Ивановой и Л.Д. Ярцевой и соавт., около 15-30% женщин с многоводием во время беременности перенесли инфекционные заболевания. Развитию многоводия при инфекционном поражении способствует нарушение резорбции вод.

Многоводие в 1,4-9% случаев возникает при монозиготной двойне. В 16% случаев при монозиготной двойне развивается фето-фетальный трансфузионный синдром. Поданным Е. Robertson и К. Neer, при монохориальной двойне в 49-100% случаев в плаценте имеются артериовенозные шунты, через которые кровь поступает от плода-донора к плоду-реципиенту, т. е. возникает как бы третий круг кровообращения. В итоге плоды имеют разную массу тела. R. Achiron и соавт установили повышенную продукцию мочи плодом-реципиентом, что наряду с повышенной секреторной активностью амниотического эпителия в условиях повышенного кровоснабжения приводит к развитию многоводия.

При многоводии высока частота пороков развития плода, которая колеблется от 8,4 до 63%. Первое место среди аномалий развития плода при многоводии занимают пороки центральной нервной системы. Наиболее часто встречается анэнцефалия, при которой многоводие наблюдается в 60% случаев. D. Abramovich и J. Pritchard считают, что при анэнцефалии нарушается механизм глотания плода.

Синдром Дауна, трисомия 13, 18 и другая хромосомная патология встречается при многоводии в среднем в 3% случаев. Развитие многоводия здесь обусловлено разнообразными причинами. Например, пороки сердца наблюдаются в 40% случаев при синдроме Дауна, пороки развития желудочно-кишечного тракта в 15% наблюдений.

Основными причинами многоводия среди поражений легких плода являются врожденный аденоматозный порок их развития и хилоторакс. Многоводие в этих случаях может быть результатом сдавления пищевода плевральным выпотом и увеличенными легкими. При гипоплазии легких повышение ультрафильтрационного давления в легких приводит к повышенной продукции амниотической жидкости. Урежение дыхательных движений плода при скелетных аномалиях снижает реабсорбцию вод через легкие.

Наличие многоводия при пороках развития желудочно-кишечного тракта связано с тем, что нормальный плод заглатывает большое количество амниотической жидкости, регулируя тем самым объем вод. Поэтому при нарушении проходимости желудочно-кишечного тракта, обусловленной не только пороками его развития, но и сдавлением кистой яичника, кольцевидной поджелудочной железой и другими образованиями, возникает многоводие.

Повышение венозного давления при ретроперитонеальном фиброзе плода или развитие артериовенозного шунтирования при хориоангиомах может приводить к многоводию. Частота хориоангиом при многоводии составляет 0,7-1%. Многоводие развивается только в случаях, когда диаметр опухоли превышает 5 см или при множественныхопухолях. Н. Wallenburg описал случай сочетания большой хориоангиомы и сердечной недостаточности у плода и сделал предположение, что причиной многоводия явился водный дисбаланс из-за патологии плода. Эта гипотеза подтверждается обнаружением гипопротеинемии, гипонатриемии, отекау плодов при множественных или больших хориоангиомах. Такова же причина многоводия при крестцово-копчиковой тератоме. Продукция мочи плодом в этих случаях не изменяется.

В 20,1-66,7% случаев причину многоводия установить не удается и оно расценивается как идиопатическое. Очевидно, что частота идиопатического многоводия будет тем ниже, чем тщательнее будет выполнено обследование в антенатальном периоде.

При выраженном многоводии и отсутствии пороков развития, не совместимых с жизнью, возможно проведение лечебных амниоцентезов, направленных на уменьшение количества околоплодных вод и нормализацию маточного тонуса.

Таким образом, изучение количества и эхогенности околоплодных вод играет важную роль в скрининговом эхографическом исследовании и помогает врачу уточнить клинический диагноз. Все случаи выраженного мало- и многоводия заслуживают большого внимания, поскольку могут являться первыми ультразвуковыми признаками врожденной и наследственной патологии, поэтому при отсутствии явных причин аномального количества вод и нормальной анатомии плода во всех случаях целесообразно проводить динамический ультразвуковой контроль.

- Читать далее "Многоплодная беременность. Эпидемиология многоплодной беременности."

Оглавление темы "Многоплодная беременность.":
1. Обвитие пуповины вокруг шеи плода. Истинные опухоли пуповины.
2. Околоплодные воды. Исследование околоплодных вод.
3. Диагностика маловодия. УЗИ признаки многоводия.
4. Многоплодная беременность. Эпидемиология многоплодной беременности.
5. Монозиготные близнецы. Дизиготные близнецы.
6. Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности. УЗИ при многоплодной беременности.
7. Многоплодная беременность в первый триместр беременности. Первые недели беременности и многоплодная беременность.
8. Ультразвуковое исследование при многоплодии. Многоводие во втором и третьем триместре беременности.
9. Диссоциированное развитие плодов-близнецов. Дискордантное развитие близнецов.
10. Неразделившиеся близнецы. Виды неразделившихся близнецов.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: