Во II и III триместрах беременности в случае обнаружения многоплодной беременности при ультразвуковом исследовании необходимо:
1) установить жизнеспособность плодов и срок беременности;
2) определить тип плацентации и количество амниотических полостей;
3) оценить характер роста плодов;
4) исключить врожденные пороки, типичные какдля одноплодной, так и для многоплодной беременности.

При ультразвуковом исследовании во второй половине беременности далеко не всегда удается четко идентифицировать взаимное расположение разных частей тела близнецов. В этих случаях целесообразно использовать современные возможности трехмерной эхографии, которая позволяет не только выбрать наиболее оптимальную плоскость сканирования, но и осуществлять объемную реконструкцию.

Для монохориальной беременности характерен более высокий риск задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП), диссоциированного развития плодов, пороков развития и внутриутробной гибели. При моноамниотической беременности наблюдаются такие осложнения как ФФТС, запутывание петель пуповины, неразделившиеся близнецы, внутриутробная гибель. Смертность при моноамниотической беременности достигает 50%. При дихориальной беременности перинатальная смертность ниже, а также меньше частота врожденных пороков.

Определение хориальности при многоплодной беременности во II и III триместрах основано на оценке: 1) пола плодов; 2) количества плацент; 3) количества слоев в разделяющей мембране; 4) толщины разделяющей мембраны; 5) плацентарной ткани в области амниотических перегородок.

Плоды разной половой принадлежности всегда являются дизиготными. Если пол плодов разный, то беременность является дихориальной. Опубликовано большое количество статей, посвященных определению пола при одноплодной беременности. В классическом варианте идентификация мужского пола основывается на визуализации полового члена и мошонки, а женского пола - 2-3-х параллельных линий, отражающих маточно-влагалищный канал и половые губы в коронарном сечении. J. Scardo и соавт. при обследовании 100 двоен точно установили пол плодов в 94% случаев в сроке беременности 29,5±2,7 нед. Обнаружение плодов разного пола позволило установить дихориальный тип плацентации с чувствительностью 51,3%, специфичностью - 100%. Одинаковый пол плодов в плане установления монохориального типа имеет чувствительность 100%, положительное прогностическое значение - 39,3%, отрицательное прогностическое значение - 100%.

Оценка количества плацент и их расположения при многоплодной беременности помогает установить тип плацентации и амниональность, но имеет невысокую чувствительность. Трудно провести дифференциальный диагноз между единой плацентой и слившимися плацентами. Однако если плаценты расположены на противоположных стенках матки, то это свидетельствует о дихориальной беременности. Чтобы точно определить расположение плаценты можно проследить за ходом пуповины и оценить место ее отхождения. Это можно определить в ходе ультразвукового исследования в В-режиме или используя цветовое допплеровское картирование.

В ходе эхографии необходимо установить наличие разделяющей мембраны. При ее отсутствии двойня считается моноамниотической. Трудности визуализации мембраны имеются при выраженном маловодий у одного из плодов. Определение количества слоев разделяющей мембраны и/или измерение ее толщины являются дополнительными методами установления типа плацентации и амниональности. По мнению многих зарубежных коллег, если определение амниональности или хориальности представляет трудности, необходимо проводить исследование обязательно с использованием трансвагинального датчика, даже если срок беременности более 16 нед. Так как область сканирования в этих случаях составляет 10-15 см, есть реальная возможность визуализировать разделяющую мембрану, оценить ее толщину и количество слоев. По мнению М. D'Alton и D. Dudley, оптимальными сроками изучения разделяющей мембраны являются 16-24 нед.

Оценку разделяющей мембраны лучше проводить, если мембрана располагается параллельно датчику и рядом с местом отхождения от плаценты. Если толщина разделяющей мембраны менее 2 мм, то это характерно для монохориальной беременности, более 2 мм - для дихориальной. При дихориальной беременности количество слоев разделяющей мембраны равно 4, при монохориальной -2. Иногда в диагностике может помочь изучение зоны сепарации оболочек в области разделяющей мембраны. Если визуализируется тонкая разделяющая мембрана с эхонегативным пространством между оболочками в зоне сепарации, то можно предположить, что это монохориальная диамниотическая двойня. Если в области сепарации оболочек толстои мембраны визуализируются эхопозитивные образования, можно предположить, что это дихориальная диамниотическая двойня.

Важным в идентификации вида двойни в ходе ультразвукового исследования является изучение места отхождения разделяющей мембраны от плаценты. Для монохориальной беременности характерна Т-образная форма отхождения оболочек. Для дихориальной характерна лямбдообразная, или клинообразная, форма плаценты в области разделяющей мембраны. Этот симптом характерен для слившихся плацент (при дихориальной беременности) и не встречается при наличии единой плаценты. Использование всех вышеперечисленных критериев позволяет с наибольшей точностью определить тип хориальности.

Родителям и специалистам всегда интересно, а иногда и необходимо по медицинским соображениям установить тип зиготности двойни. При определении типа зиготности учитывается количество плацент, пол плода, наличие разделяющей мембраны. Если пол плодов разный, то это дизиготная двойня. При визуальной дифференциальной диагностике одной и двух слитных плацент могут возникать ошибки, поэтому иногда необходимо проводить гистологическое исследование перегородки, расположенной между амниотическими полостями. При рождении практически невозможно определить тип зиготности дихориальных диамниотических однополых близнецов, так как они могут быть как моно-, так и дизиготными. В этих случаях определение зиготности новорожденных близнецов производят путем сравнения их по группам и факторам крови, гаплотипам системы HLA и другим полиморфным генетическим признакам.

Частота ЗВРП при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной и колеблется, поданным разных исследований, от 12 до 47%. Последующее развитие детей, рожденных с ЗВРП, при многоплодной беременности показывает, что в течение длительного времени у них сохраняется дефицит массы и роста.

Традиционно считается, что до 29-30 нед беременности при ультразвуковом исследовании не выявляется существенных отличий между размерами плодов, так и от фетометрических показателей при одноплодной беременности. В последующем фетометрические показатели при многоплодной беременности имеют характерные особенности. Установлено, что в отличие от численных значений бипариетального размера (БПР) головы и окружности живота (ОЖ) плода длина его бедренной кости (ДБ) при многоплодии находится в пределах индивидуальных колебаний, присущих одноплодной беременности. N. Secher и соавт. показали, что численные значения БПР при многоплодной и одноплодной беременности были одинаковыми до 34 нед, по данным К. Grumbach и соавт. -до 31-32 нед. При сравнении динамики предполагаемой массы плодов при двойне и одноплодной беременности не выявляется существенных отличий до 32 нед. После 32 нед вес находится в пределах от 50-го до 10-го процентиля, а после 36 нед - на уровне или ниже10-го процентиля таковой при одноплоднои беременности.

- Читать далее "Диссоциированное развитие плодов-близнецов. Дискордантное развитие близнецов."