Клиника пневмококковой инфекции. Лечение и профилактика пневмококковой инфекции у детей

У детей самая частая пневмококковая инфекция — острый средний отит, а пневмококки, в свою очередь, — самый частый бактериальный возбудитель этого заболевания. По оценкам, в США число случаев пневмококкового отита превышает 7 млн в год. Осложнениями острого среднего отита могут быть мастоидит, синусит и пневмония, обусловленные распространением инфекции по слизистым. После инфекций верхних дыхательных путей среди пневмококковых инфекций преобладают криптогенная бактериемия, пневмония и менингит.

Бактериемия без явного очага инфекции встречается у лихорадящих детей в возрасте от 3 мес до 3 лет (при температуре тела выше 39°С бактериемия обнаруживается у 3% детей этой возрастной группы). Streptococcus pneumoniae вызывает 87% случаев криптогенной бактериемии.

Пневмококки занимают второе место по частоте среди возбудителей внебольничных пневмоний, уступая только вирусам. Посев крови оказывается положительным лишь в 1—3% случаев пневмонии у детей. Средний возраст детей с пневмонией и пневмококкемией составляет 3,6 года, чаще болеют мальчики; характерны лихорадка выше 39°С, дыхательные или желудочно-кишечные нарушения, симптомы интоксикации, ограниченное затемнение легочного поля на рентгенограмме грудной клетки (в половине случаев долевое), лейкоцитоз более 15000 мкл (нейтрофилы составляют более 70%), уровень С-реактивного белка более 60 мг/л, а также предрасполагающее заболевание в анамнезе. В большинстве случаев лихорадка проходит в течение суток от начала антибиотикотерапии. Осложнения возникают редко, возможны некротическая пневмония и эмпиема плевры.

У детей старше 1 мес пневмококковый менингит занимает первое место среди бактериальных менингитов и по частоте, и по числу осложнений. Летальность составляет 7%, у 25—35% детей остаются тяжелые неврологические осложнения, включая одно- и двустороннюю тугоухость.

Молниеносный пневмококковый сепсис. Этой редкой форме инфекции почти всегда сопутствует иммунодефицит. При пневмококковом сепсисе необходимо исключать асплению и функциональный аспленизм, гемоглобинопатии, гипогаммаглобулинемию и недостаточность компонентов комплемента.

Флегмону и гнойный артрит пневмококки вызывают реже, чем Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes. У девочек препубертатного возраста встречается первичный пневмококковый перитонит вследствие распространения инфекции с половых органов — трудное для диагностики, но редкое заболевание. Другое тяжелое и редкое осложнение инвазивных пневмококковых инфекций — гемолитико-уремический синдром.

пневмококковая инфекция

Лечение пневмококковой инфекции у детей

Для культивирования Streptococcus pneumoniae требуются сложные среды, содержащие холин, 12 аминокислот и 6 витаминов, и анаэробные условия с 5% С02. При окраске по Граму обнаруживаются ланцетовидные грамположительные кокки, диплококки или короткие непочки. Надежных и чувствительных методов, которые бы позволяли быстро выявлять пневмококков в крови, СМЖ и моче, не дожидаясь результатов посева, пока не существует. Разрабатываются несколько методов выявления различных антигенов на основе ПЦР.

В разных штатах США доля пенициллиноустойчивых штаммов колеблется от 5 до 60%. Умеренно устойчивыми считаются штаммы с МПК 0,1-1,0 мг/л, устойчивыми - с МПК>2 мг/л. В США в 1998 г умеренно устойчивыми были 12,5% штаммов пневмококков и еще столько же было устойчивых штаммов. Устойчивые к пенициллинам штаммы бывают устойчивыми также к цефотаксиму, эритромицину и другим макролидам, триметоприму/сульфаметоксазолу, хлорамфениколу, тетрациклину и все чаще — к клиндамицину и фторхинолонам Единственный препарат, к которому пока не было выявлено устойчивости, - ванкомицин.

В связи с риском тяжелых осложнений всем больным с подозрением набактериальный менингит до выяснения чувствительности возбудителя эмпирически назначают ванкомицин, 60 мг/кг/сут в/в, и цефотаксим, 200—300 мг/кг/сут в/в. Цефотаксим можно заменить цефтриаксоном, 100 мг/кг/сут в/в. После определения чувствительности возбудителя выбор антибиотиков корректируют в соответствии с текущими рекомендациями. При сохранной чувствительности можно назначить бензилпенициллин, 250 000 ед/кг/сут в/в в 6 приемов. Лечение продолжают не менее 10 сут.

При других пневмококковых инфекциях на фоне нормального иммунитета ванкомицин и комбинированная антибиотикотерапия не обязательны. Сывороточные уровни рекомендуемых антибиотиков (включая лактамные) значительно превосходят МПК даже устойчивых штаммов. Случаев, когда В-лактамные антибиотики при в/в введении в рекомендуемых дозах оказались неэффективными в лечении инвазивных пневмококковых инфекций (кроме менингита) при нормальном иммунитете, не известно.

Лечение молниеносных, угрожающих жизни инфекций, особенно на фоне иммунодефицита, разработано хуже. В этих случаях ванкомицин имеет смысл добавить к лактамным антибиотикам даже в отсутствие менингита и, как только будет подтверждена чувствительность возбудителя к В-лактамным антибиотикам, отменить его.
Несмотря на распространение пенициллиноустойчивых пневмококков, при среднем отите препаратом выбора остается амоксициллин.

Профилактика пневмококковой инфекции у детей

Для профилактики тяжелых пневмококковых инфекций у детей младше 5 лет с серповидноклеточной анемией и у лиц, в течение последнего года перенесших спленэктомию, с успехом применяется бензилпенициллин. У грудных детей с серповидноклеточной анемией конъюгированная пневмококковая вакцина дает хорошие результаты; можно ли у привитых детей отказаться от медикаментозной профилактики — покажут дальнейшие исследования.

У взрослых с аспленией иммунизация двадцатитрехвалентной вакциной не предотвращает инфекций, вызванных вакцинными штаммами, поэтому антибактериальную профилактику у них проводят. Больные любого возраста с аспленией или функциональным аспленизмом, независимо от их давности, при появлении лихорадки и других неспецифических признаков инфекции нуждаются в немедленном обследовании и лечении, даже если они привиты и получают антибиотикопрофилактику. Если немедленно получить медицинскую помощь нельзя, больной должен принять высокую дозу подходящего антибиотика, например амоксициллина/клавуланата.
В феврале 2000 г. для детей была одобрена новая конъюгированная пневмококковая вакцина.

- Читать далее "Риккетсиозы детей. Распространенность риккетсиозов у детей"

Оглавление темы "Микоплазменная и пневмококковая инфекция. Риккетсиозы":
1. Диагностика микоплазменной пневмонии. Лечение детской микоплазменной пневмонии
2. Детские инфекции Mycoplasma hominis. Мягкий шанкр у детей
3. Клиника мягкого шанкра. Диагностика и лечение мягкого шанкра у детей
4. Пастереллез. Распространенность и клиника детского пастереллеза
5. Диагностика и лечение детского пастереллеза. Пневмококковая инфекция
6. Распространенность пневмококковой инфекции. Эпидепмиология пневмококковой инфекции у детей
7. Клиника пневмококковой инфекции. Лечение и профилактика пневмококковой инфекции у детей
8. Риккетсиозы детей. Распространенность риккетсиозов у детей
9. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Клиника пятнистой лихорадки Скалистых гор
10. Диагностика пятнистой лихорадки Скалистых гор. Лечение и профилактика пятнистой лихорадки у детей

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: