Операции при ожирении: показания, противопоказания, советы хирурга

В течение нескольких прошедших десятилетий распространенность ожирения во всем мире значительно увеличилась и в настоящее время достигла размеров эпидемии. Ожирением страдает каждый пятый американец.

Патологическое ожирение, характеризующееся индексом массы тела (ИМТ) >40 кг/м2, связано со многими заболеваниями с высокой смертностью, такими как инсулин-резистентный сахарный диабет, гипертония, ишемическая болезнь сердца, гиперлипидемия и синдром апноэ. Лечение этих заболеваний, напрямую связанных с избыточным весом, влечет за собой огромные затраты системы здравоохранения.

Согласительная конференция, организованная Национальными институтами здоровья (National Institutes of Health, NIH) в 1991 г., заключила, что хирургическое лечение патологического ожирения является наиболее эффективным долгосрочным лечебным подходом к этому заболеванию.

Современные бариатрические хирургические операции подразделяются на рестриктивные, операции вызывающие мальабсорбцию и комбинированные вмешательства.

- Рестриктивные операции направлены на уменьшение объема перорального питания и объединяют лапароскопическую установку регулируемого желудочного бандажа (ЛРЖБ) и вертикальную гастропластику с бандажом (ВБГ).

- Операции, вызывающие мальабсорбцию, предназначены для снижения поступления калорий путем уменьшения поверхности всасывания. Наиболее распространенными операциями в настоящее время являются билиопанкреатическое отведение (БПО) и выключение двенадцатиперстной кишки с билиопанкреатическим отведением (ВД/БПО).

- Комбинированные операции основаны как на рестриктивных, так и на мальабсорбтивных принципах и представлены, прежде всего, желудочным шунтированием с Y-образной реконструкцией по Ру (РуЖШ) (мальабсорбтивный эффект зависит от длины сегмента по Ру).

Статьи на сайте касаются трех, наиболее часто выполняемых бариатрических операций. После согласительной конференции NIH в 1991 г., РуЖШ (А-1) и ВБГ (А-2) считаются вмешательствами с доказанной эффективностью. Третья операция, которая широко применяется в Европе и Австралии, становясь все более популярной и в США, - это ЛРЖБ (А-3).

Наилучшую документально подтвержденную долгосрочную потерю веса у людей с очень выраженным ожирением обеспечивает РуЖШ. Все три операции можно выполнить как через лапароскопический, так и через открытый доступ. Учитывая высокую частоту возникновения послеоперационных грыж после открытой операции (15-20 %) и лучшее качество послеоперационного периода при лапароскопическом вмешательстве, все большее число хирургов использует именно лапароскопический доступ. Поэтому данная глава в основном посвящена лапароскопическим операциям с некоторыми замечаниями и иллюстрациями для открытой хирургии.

а) Показания для операции при ожирении:
- Пациенты после неэффективных диетических попыток снизить вес при:
- ИМТ > 40 кг/м2 или
- ИМТ > 35 кг/м2 при наличии сопутствующих заболеваний, связанных с избыточным весом

б) Противопоказания для операции при ожирении:
- Возраст <16 и > 60 лет (относительные противопоказания)
- Длительность ожирения <3 лет
- Неприемлемый хирургический риск (например, тяжелая ишемическая болезнь сердца)
- Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- Воспалительное заболевание кишечника в стадии обострения
- Хроническое инфекционное заболевание (например, вирусный гепатит)
- Портальная гипертензия
- Беременность
- Некорригируемые эндокринные нарушения
- Тяжелые психические отклонения (психоз, неконтролируемая депрессия, активная наркомания или алкоголизм)

Относительные противопоказания к лапароскопическому доступу:
- Рост меньше 155 см
- Множество операций на органах брюшной полости в анамнезе
- Предыдущие бариатрические операции на желудке

г) Предоперационное обследование/подготовка к операции:

1. Клинические данные:
- Физикальное обследование (грыжа живота, предыдущие операции на животе)
- Фенотип ожирения: андрогенное (центральное ожирение) или гинекоидное (периферическое ожирение) (замечание: мужской/андрогенный фенотип и ИМТ > 50 связаны с повышенным риском пред- и интраоперационных осложнений)
- ЭКГ, исследование функции легких (при необходимости), исследование сна, если симптомы указывают на наличие синдрома ночного апноэ, и детальное исследование функции сердца, если есть необходимость (эхокардиография, функциональная сцинтиграфия сердца)

2. Лабораторные данные:
- Параметры питания и метаболизма
- Гормональные параметры
- Исходное содержание газов в артериальной крови

3. Обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта:
- Гастроскопия у отдельных пациентов, манометрия пищевода при ГЭРБ, если планируется рестриктивная операция (ВБГ, бандажирование желудка)
- Лучевая диагностика: исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта при повторных операциях и особенно после неудачного бандажирования желудка (рефлюкс, нарушение двигательной функции пищевода, расширение резервуара, пенетрация бандажа?)

4. Антропометрия/телосложение (необязательно):
- Оценка биоимпеданса
- Калориметрия

5. Психиатрическое обследование:
- Исключение психоза (редко), тяжелая неконтролируемая депрессия, активный алкоголизм или наркомания, пограничные изменения личности
- Оказание психиатрической помощи (при необходимости)

д) Стандартные послеоперационные исследования:
- Если у пациента имеется синдром ночного апноэ или тяжелое заболевание сердца, требуется послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной терапии.
- Если операция была выполнена лапароскопически, прием жидкой пищи начинается на первый или второй послеоперационный день, после перорального приема Гастрографина и рентгеновского исследования
- Клиническое наблюдение и оценка метаболизма на 2 и 6 неделе, затем через 3, 6, 9, 12 месяцев и каждый последующий год
- Обычно назначаются поливитамины, парентеральное введение В12 после РуЖШ или БПО, и содержащая железо пищевая добавка в зависимости от результатов анализа крови

е) Послеоперационные осложнения:

1. Общие:
- Внутрибрюшное кровотечение
- Раневая инфекция
- Расхождение абдоминальной раны
- Тромбоз глубоких вен/эмболия легочной артерии
- Спаечная тонкокишечная непроходимость

2. Характерные для операции:

РуЖШ:
- Несостоятельность анастомоза
- Внутренняя грыжа
- Стеноз гастроеюностомы
- Язва/кровотечение из анастомоза
- Перекрытие приводящей (панкреатобилиарной) петли

ЛРЖБ:
- Расширение резервуара или соскальзывание бандажа
- Инфицирование резервуара
- Миграция бандажа в желудок (позднее)
- Утечка бандажа (позднее)
- Нарушение функции резервуара/бандажа (баллона)

ВБГ:
- Стриктура выходного сегмента резервуара
- Желудочно-пищеводный рефлюкс
- Разрыв линии скобочного шва
- Эрозия бандажа в желудок
- Осложнения, связанные с нарушением адаптации к приему пищи

ж) Советы опытного хирурга:

- Наложение пневмоперитонеума иглой Вереша позволяет избегать большого разреза для введения первого троакара с последующей утечкой газа. Игла Вереша должна вводиться непосредственно под левым реберным краем (<1 см); другие предпочитают троакар Opti-View.

- Обычно рекомендуется высокая установка троакаров, особенно двух верхних 10/12-мм троакаров под мечевидным отростком и левой реберной дугой.

- Циркулярные сшиватели ЕЕА при лапароскопическом введении оборачиваются пластиковым покрытием, предохраняющим рану брюшной стенки от контакта с внешней поверхностью кассеты, загрязненной после ее введения в просвет кишки.

- Консервативное снижение веса на 5-10 кг перед операцией с помощью диеты, как считается некоторыми специалистами, облегчает технические условия выполнения операции вследствие «сжатия печени», особенно у пациентов мужского пола со сверхожирением.

- Рекомендуем следующую статью "Желудочное шунтирование с Y-образной реконструкцией по Ру при ожирении: этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.2.2020

Ваши замечания и вопросы: