Дуоденэктомия с сохранением поджелудочной железы: показания, противопоказания, этапы

Дуоденэктомия с сохранением поджелудочной железы (ПСД) применяется при предраковых заболеваниях двенадцатиперстной кишки и ее большого сосочка, когда местное иссечение не выполнимо вследствие размеров или множественности очагов. ПСД предполагает полное или почти полное удаление двенадцатиперстной кишки с полным сохранением поджелудочной железы. Несмотря на то, что двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа имеют общее кровоснабжение, кишку можно резецировать без нарушения жизнеспособности поджелудочной железы, при этом, однако в «неодуоденум» должны быть введены желчный и панкреатический протоки.

а) Показания для дуоденэктомии с сохранением поджелудочной железы:
- Множественные предраковые очаги в слизистой двенадцатиперстной кишки или ее большого сосочка (например, синдром семейного аденоматозного полипоза)
- Ограниченные доброкачественные или предраковые опухоли двенадцатиперстной кишки

б) Противопоказания:
- Злокачественное заболевание
- Предыдущие хирургические операции на двенадцатиперстной кишке, желудке или головке поджелудочной железы

в) Предоперационные исследования:
- ЭГДС с биопсией
- Эндоскопическая ультрасонография
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) [или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)] для оценки анатомии и морфологии протока

г) Операция:

1. Экспозиция двенадцатиперстной кишки. Брюшная полость вскрывается поперечным или верхним срединным разрезом. Желчный пузырь удаляется, что позднее позволит провести зонд для локализации ампулы. Печеночный изгиб двенадцатиперстной кишки мобилизуется в нижнем направлении, и полость малого сальника широко открывается. Выполняется широкий маневр Кохера далеко влево от средней линии, обнажая с первой по третью порцию двенадцатиперстной кишки.

2. Подготовка и резекция двенадцатиперстной кишки. Рассекается связка Трейтца. Затем проксимальный отдел тощей кишки пересекается аппаратом GIA, после чего брыжейку проксимального отдела тощей кишки и четвертой порции двенадцатиперстной кишки пересекают и лигируют возле кишечной стенки. Освобожденная проксимальная часть тощей кишки проводится позади корня брыжейки в правый верхний отдел брюшной полости.

Третья и четвертая порция двенадцатиперстной кишки отделяется от поджелудочной железы путем тщательной диссекции с лигированием небольших и хрупких брыжеечных сосудов. Диссекция производится проксимально кверху до уровня папиллы.

Для облегчения диссекции периампулярной области необходима точная локализация папиллы. Это достигается путем введения зонда из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку либо через культю пузырного протока (после холецистэктомии), либо через холедохотомию. Ретроградная канюляция желчного протока зондом через латеральную дуоденотомию также поможет обнаружить папиллу. В области большого сосочка двенадцатиперстная кишка аккуратно отделяется от поджелудочной железы с обнажением устья общего желчного и главного панкреатического протока (А).

Затем экстрадуоденальные части желчного и панкреатического протока пересекаются близко к кишке. Этот этап показан на рисунке Б. Если имеется общий длинный канал (панкреатического и желчного протока) и заболевание двенадцатиперстной кишки не распространяется за ампулярную область, этот канал можно рассечь, оставив только одну «протоковую структуру» для реимплантации во вновь созданную двенадцатиперстную кишку. Панкреатический и желчный проток интубируются раздельно, двумя катетерами (В).

Проксимальнее папиллы поджелудочная железа плотно сращена с двенадцатиперстной кишкой. Можно выполнить диссекцию, в результате которой сформируется субсерозная плоскость, идущая снаружи от мышечного слоя медиальной стенки двенадцатиперстной кишки и достигающая сверху дистальной части первой порции кишки, где и появится «брыжейка двенадцатиперстной кишки». В качестве альтернативы диссекцию можно начать проксимально и продолжить вниз до папиллы. Мелкие сосуды перевязываются. Необходимо тщательно искать отдельный малый панкреатический проток; если он найден, мы рекомендуем перевязать его. Часто проток не обнаруживается, тогда все сосуды и «фиброзные» сращения с двенадцатиперстной кишкой должны быть лигированы.

Двенадцатиперстная кишка пересекается либо на 1-2 см дистальнее привратника, если в этой зоне нет патологических изменений, либо непосредственно за привратником. Резецированный образец необходимо послать для срочного гистологического исследования, чтобы исключить наличие инвазивного роста при злокачественном заболевании.

Дуоденэктомия с сохранением поджелудочной железы

3. Реконструкция. Проксимальный отдел тощей кишки, которая теперь выполняет функцию двенадцатиперстной кишки, проводится либо позади верхних брыжеечных сосудов, либо позадиободочно через мезоколон.

Желчный и панкреатический проток анастомозируются на том же расстоянии от привратника, что и естественная папилла. Проток имплантируется в новую двенадцатиперстную кишку через 2-см энтеротомию, выполненную напротив места предполагаемой реимплантации. Анастомоз выполняется отдельными полнослойными тонкими (6-0 или 7 0) монофиламентными рассасывающимися швами (А). Хирург должен владеть несколькими методиками реимплантации протоков. Если сохранен общий канал, достаточно одного анастомоза. Напротив, если заболевание распространяется на дистальные протоки и/или ампулу, после пересечения протоков обычно остается два конца, соединенных межпротоковой перегородкой.

В такой ситуации можно наложить один анастомоз, аккуратно включив в него оба протока (Б-1). Если в результате пересечения остается два отдельных протока, без межпротоковой перегородки (необычная ситуация), прилегающие стенки протоков лучше всего сшить вместе с помощью рассасывающихся нитей 6-0 или 7-0, а затем реимп-лантировать соединенные протоковые структуры как один анастомоз (Б-2).

Дуоденэктомия с сохранением поджелудочной железы

Панкреатический стент устанавливается из просвета двенадцатиперстной кишки через канюлю с формированием длинного подслизистого тоннеля, другой конец стенда проводится через брюшную стенку на кожу. Энтеротомия закрывается поперечно; панкреатический стент удаляется через 4-6 недель после операции.

Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливается с помощью анастомоза неодуоденум либо с проксимальной частью двенадцатиперстной кишки, либо с привратником «конец в конец» однорядными узловыми швами. В общий желчный проток вводится Т-образный дренаж. Позади вновь созданной двенадцатиперстной кишки устанавливаются мягкие дренажи. Полная реконструкция показана на рисунке В.

Дуоденэктомия с сохранением поджелудочной железы

д) Стандартные послеоперационные исследования:
- Т-образная трубка и дренаж панкреатического протока оставляются на месте до 6 недель после операции
- Перед удалением Т-образной трубки через нее выполняется холангиография

е) Послеоперационные осложнения:
- Смещение дренажа панкреатического протока или Т-образного дренажа
- Панкреатический и/или желчный свищ
- Несостоятельность анастомоза
- Панкреатит
- Холангит
- Стриктуры анастомозов

ж) Советы опытного хирурга:
- Зафиксируйте дренаж панкреатического протока рассасывающимся швом-держалкой возле «неопапиллы».
- Решающее значение имеет наложение анастомозов без натяжения; иногда необходимо применить выключенную вставку из тощей кишки.

- Рекомендуем следующую статью "Терминология анатомии и резекций печени: терминология Брисбен 2000"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.2.2020

Ваши замечания и вопросы: