Операция при несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки: показания, противопоказания, этапы

Одним из наиболее серьезных осложнений послеоперационного периода при резекции желудка и гастрэктомии является несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки. Во все времена это осложнение наиболее часто возникало после неотложных резекций по Бильроту II при язвах двенадцатиперстной кишки и реже после резекций по поводу рака желудка. Причинами несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки являются:
- Технические погрешности
- Послеоперационный панкреатит
- Попытка ушивания рубцово-измененной, отечной культи
- Сгустки крови в области культи с развитием инфицирования
- Избыточное использование швов на культе, приводящее к некрозу

а) Показания:
- Перитонит
- Признаки сепсиса

б) Противопоказания:
- В экстренной ситуации противопоказаний нет

в) Предоперационное обследование/подготовка к операции:
- Анализ выпота из брюшной полости, отделяющегося по дренажу (билирубин, амилаза, липаза)
- Физикальное исследование
- Ультразвуковое исследование брюшной полости
- КТ

г) Операция. Доступ. Доступ в брюшную полость осуществляется через предыдущий разрез.

1. Если несостоятельность небольшая и едва заметна, формируется лоскут большого сальника, и эта область хорошо дренируется. У некоторых пациентов можно наложить первичный шов двенадцатиперстной кишки. Обычно для этого используется ручной шов, хотя некоторые хирурги предпочитают аппаратную технику.

Операция при несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки

2. Если это технически выполнимо, то можно наложить дуоденоеюностомию «конец в бок» однорядным швом (Vicryl 3-0).

Операция при несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки

3. Если двенадцатиперстная кишка разошлась широко, а ее стенки отечны, первичное ушивание обычно неэффективно, поскольку швы не удержатся. В таком случае к зоне несостоятельности подводится катетер Фолея, который может быть фиксирован кисетным швом. Катетер полностью укрывается большим сальником и выводится из брюшной полости через отдельный разрез. Большинство свищей закрывается спонтанно через 3-4 недели. Другой способ состоит в закрытии несостоятельности тощекишечной петлей в соответствии с использованием Y-образной петли по Ру.

Операция при несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки

4. Поздняя несостоятельность швов обычно проявляется через 2 недели после дистальной резекции желудка. Эта ситуация не столь опасна, поскольку послеоперационные спайки отграничивают область анастомоза. Если дренаж уже удален, дуоденальное содержимое может дренироваться через бывший дренажный разрез. Свищ закрывается спонтанно при полном парентеральном питании пациента и на фоне антибиотикотерапии. Для оптимального отведения дуоденального содержимого, в качестве альтернативы, можно установить дренаж, например катетер Зонненберга, который вводится пункционно.

Операция при несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки

д) Стандартные послеоперационные исследования:
- Ежедневный контроль отделяемого по дренажу

е) Послеоперационные осложнения:
- Рецидив недостаточности культи
- Недостаточность дуоденоеюностомы
- Перитонит
- Сепсис
- Панкреатит
- Образование свища
- Раневая инфекция

ж) Советы опытного хирурга:
- Ткани не должны быть слишком отечными. Поэтому после выявления несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки показано срочное выполнение лапаростомии.
- У некоторых пациентов органосохраняющая операция не приводит к улучшению состояния. Как последний довод, может быть выполнена панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла).

- Рекомендуем следующую статью "Операции при ожирении: показания, противопоказания, советы хирурга"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.2.2020

Ваши замечания и вопросы: