1. Расположение пациента и доступ. Лапароскопический доступ (А-1):

Пациент укладывается в литотомическое положение с глубоким положением, обратным положению Тренделенбурга, и разведенными руками. Оперирующий хирург становится между ног, первый ассистент - слева, второй - справа от пациента. Два монитора устанавливаются у головного конца стола. После этого вводятся шесть троакаров:

1. Один 10/12-мм троакар (справа по среднеключичной линии под реберной дугой для печеночного ретрактора)

2. Один 5-мм троакар (справа по среднеключичной линии, на 15 см каудальнее реберной дуги, для зажима и иглодержателя)

3. Один 10/12-мм троакар (по средней линии, на 15 см каудальнее мечевидного отростка, для оптики)

4. Один 10/12-мм троакар (по средней линии на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком для линейного рассекающего сшивателя, зажима и ультразвуковых ножниц)

5. Один 10/12-мм троакар (по левой среднеключичной линии под реберной дугой для линейного рассекающего сшивателя, зажима, иглодержателя и ультразвуковых ножниц)

6. Один 5-мм троакар (слева по среднеключичной линии, на 15 см каудальнее реберной дуги, для зажима)

Открытый доступ (А-2):

Для доступа в брюшную полость используется верхнесрединный разрез, для экспозиции - бариатрический ретрактор (Pilling bariatric retractor, Pilling Co., Ft. Washington, PA).

2. Пересечение желудка и формирование проксимального желудочного резервуара. Лапароскопический доступ (А-1):

Левая доля печени отводится пластинчатым ретрактором, введенным через правый верхний порт 12 мм.

На 3-4 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода, достаточно близко к стенке желудка, чтобы избежать повреждения блуждающих нервов, 5-мм ультразвуковыми ножницами Ultracision (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, ОН) вдоль малой кривизны создается окно.

После этого желудок пересекается несколькими наложениями аппарата Endo GIA (U.S. Surgical Со., Norwalk, СТ) с использованием синих кассет (3,5-мм скобки) для формирования небольшого проксимального желудочного резервуара объемом 20 мл. Убедитесь, что желудочный зонд удален.

Помочь в определении уровня пересечения может калибровочный баллон, заполненный 20 мл физиологического раствора.

Аппарат Endo GIA накладывается сначала поперечно, а затем 3-4 раза вертикально, по направлению к углу Гиса, до полного пересечения желудка. Диссекция угла Гиса перед пересечением нужна не всегда, она помогает в сложных случаях, при большой жировой подушке.

Открытый доступ (А-2):

Вначале от дефекта в желудочно-печеночной связке за кардиальным отделом (дистальнее левой желудочной артерии) до левой стороны пищеводно-желудочного перехода создается тоннель.

Через этот тоннель проводятся два катетера 18 Fr.

На 1-2 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода вдоль малой кривизны желудка создается окно, и правый конец катетера выводится из этого окна, чтобы предотвратить повреждение сосудисто-нервного пучка, идущего вдоль малой кривизны желудка.

Один конец катетера натягивается на наковальню линейного сшивателя ТА90-В (U.S. Surgical Со., Norwalk, СТ); с помощью этого катетера сшивающий аппарат проводится вокруг кардиального отдела желудка.

Второй катетер направляет 90-мм линейный сшиватель тотчас дистальнее первого аппарата.

Оба сшивателя наклоняются таким образом, чтобы передняя стенка небольшого резервуара (<15 мл) имела большую протяженность для анастомоза; оба аппарата прошивают, и кардия между ними пересекается. Клювовидная мобилизация жировой подушки кардии обнажает ее серозу; что позволяет сформировать очень маленький резервуар (<15 мл).

3. Введение наковальни 25-мм аппарата ЕЕА в проксимальный желудочный резервуар. Лапароскопический доступ:

Для того чтобы наковальня легко поворачивалась назад после прошивания, перед введением 25-мм сшивающего аппарата ЕЕА (U.S. Surgical Со., Norwalk, СТ) необходимо повернуть наковальню путем отведения вниз циркулярного лезвия и извлечения пружины (А-1).

Шток наковальни вставляется в проксимальный конец назогастрального зонда 16 Fr (его конец отрезается) и фиксируется на месте нитью 2-0, проведенной через два отверстия в головке наковальни и отверстие в штоке наковальни.

Дистальный конец назогастрального зонда проводится в ротоглотку, вниз по пищеводу в желудочный резервуар, а затем в брюшную полость через небольшую гастротомию, выполненную лапароскопическими ножницами (А-2). Затем зонд протягивается зажимом в брюшную полость до тех пор, пока стержень наковальни не будет виден через гастротомию. Назогастральный зонд убирается после обрезания шва и трубки ультразвуковыми ножницами Ultracision (А-3).

Открытый доступ:

На передней стенке проксимального желудочного резервуара выполняется короткая кардиотомия (1 см). Наковальня вводится в резервуар, и разрез закрывается вокруг стойки наковальни полипропиленовым швом 2-0.

4. Создание Y-образной петли по Ру. Лапароскопический доступ:

Пациент переводится в положение на спине; хирург и первый ассистент перемещаются к правой стороне тела пациента, а камера вводится через верхний правый порт после извлечения печеночного ретрактора.

Для обнаружения связки Трейтца поперечно-ободочная кишка поднимается двумя зажимами, введенными через левосторонние троакары.

Тощая кишка пересекается на 50 см дистальнее связки Трейтца с помощью аппарата Endo GIA 60 мм (белая кассета, 2,5-мм скобки минимизируют кровотечение из линии пересечения).

После этого брыжейка пересекается перпендикулярно кишке с помощью ножниц Ultracision или сшивателя Endo GIA с сосудистой кассетой (2 мм).

Измеряется Y-образная петля по Ру (150 см или 250 см для пациентов со сверхожирением, ИМТ >50 кг/м2).

Желчный сегмент фиксируется к Y-петле одним швом-держалкой, и 60-мм белой кассетой сшивателя Endo GIA накладывается еюноеюностомия (А-1). Место введения аппарата закрывается непрерывным швом из полидиоксанона 4-0.

Для профилактики внутренней грыжи дефект в брыжейке должен закрываться отдельными швами из нерассасывающейся нити (Ethibond, Ethicon Со., Cincinnati, ОН) (А-2).

Пищевая Y-образная петля по Ру подводится к проксимальному желудочному резервуару впередиободочно с большой осторожностью, чтобы не перекрутить брыжейку; если сальник толстый и объемный, его можно рассечь вертикально, и провести петлю по Ру впередиободочно.

Открытый доступ:

Проксимальная часть тощей кишки пересекается на 50-75 см дистальнее связки Трейтца в таком месте, чтобы обеспечивалось максимальное кровоснабжение проксимальной части сегмента по Ру и значительное рассечение брыжейки для получения петли нужной длины. Брыжейка рассекается электрокаутером и требует перевязки только одного сосуда в аркаде, того, который соединяет основные питающие сосуды от верхней брыжеечной артерии.

Затем ветвь по Ру проводится позадиободочно (в отличие от впередиободочного проведения, как при лапароскопическом доступе) и впереди желудка через широкий дефект в желудочно-ободочной связке.

Ушиваются дефекты в мезоколон и грыжа Петерсена (потенциальное пространство ниже ободочной кишки за брыжейкой ветви по Ру и перед забрюшинным пространством).

5. Создание гастроеюностомии. Лапароскопический доступ:

Конец петли по Ру вскрывается ножницами Ultracision через 3-сантиметровый разрез между двумя троакарами по левой среднеключичной линии, что позволяет ввести в живот кассету 25-мм циркулярного сшивателя ЕЕА. Кассета сшивателя ЕЕА проводится в просвет кишки через конец петли по Ру и стыкуется со штоком наковальни (А-1, А-2).

После закрытия конца петли по Ру сшивателем Endo GIA с белой кассетой место прошивания тщательно осматривается, и при необходимости герметичность анастомоза проверяется введением метиленовой сини (150 мл разведенного метиленового синего вводится через назогастральный зонд в проксимальный желудочный резервуар). Закрытие какой-либо несостоятельности производится сквозными швами.

Даже при отсутствии несостоятельности, желудочно-тощекишечный анастомоз обшивается тремя одиночными полнослойными швами по передней полуокружности; эти швы уменьшают натяжение по линии скобок. К анастомозу обычно подводится дренаж, который после рентгенологического контрастного исследования, подтверждающего целостность анастомоза, удаляется.

Открытый доступ:

Стыковка кассеты и штока наковальни аналогичны данной манипуляции при лапароскопической операции.

Вся окружность анастомоза обшивается непрерывными серозно-мышечными шелковыми швами 3-0.

- Рекомендуем следующую статью "Вертикальная гастропластика с бандажом (ВБГ) при ожирении: этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.2.2020