Внедрение минимально инвазивной хирургии и ее технологические усовершенствования сделали возможным выполнение лапароскопической дистальной резекции поджелудочной железы в отдельных случаях хронического панкреатита и при других заболеваниях.

1. Доступ в брюшную полость. Доступ в брюшную полость достигается через миниразрез ниже пупка по средней линии с наложением пневмоперитонеума до 15 мм рт. ст; лапароскоп вводится через 10-мм порт.

Затем устанавливаются 5-мм порты в правом верхнем и правом среднем квадранте по среднеключичной линии и 12-мм порт внизу левого среднего квадранта.

Брюшная полость осматривается для выявления метастатического поражения брюшины или печени; также исследуется селезенка.

При необходимости рассекаются спайки.

2. Доступ в полость малого сальника. Желудочно-сальниковая связка пересекается ультразвуковым диссектором, что дает доступ в полость малого сальника позади желудка.

Желудок отводится кверху ассистентом; осматриваются сальниковая сумка и передняя поверхность поджелудочной железы.

После этих манипуляций патологический процесс в хвосте поджелудочной железы может визуализироваться достаточно отчетливо.

Если патологические изменения не выявляются, то локализовать их можно с помощью лапароскопической ультрасонографии.

Лапароскопическая ультрасонография должна использоваться и для исследования печени, если существует вероятность метастазов злокачественной опухоли.

Вдоль нижней поверхности поджелудочной железы по направлению к селезенке рассекается задняя брюшина.

Поджелудочная железа осторожно мобилизуется путем ее отделения от мягких тканей забрюшинного пространства, после чего подтверждается возможность лапароскопической резекции.

3. Техника с ручной ассистенцией. В правом нижнем квадранте выполняется разрез МакБурнея с разведением мышц; размер разреза (4-5 см) должен быть таким, чтобы рана плотно охватывала запястье хирурга.

Рука хирурга проникает в брюшную полость между мышцами брюшной стенки, которые вместе с кожей охватывают руку у запястья, что позволяет предотвратить утечку газа; этот маневр могут облегчить коммерчески доступные герметизирующие устройства.

Затем брюшная полость обследуется рукой.

После этого тело/хвост тупо отделяется рукой, охватывающей поджелудочную железу; желудок отводится тылом кисти. Эта техника представляет собой медиально-латеральный подход к дистальной резекции железы с мобилизацией от тела к хвосту/селезенке, а не наоборот.

Дальнейшую диссекцию облегчает применение ультразвукового диссектора.

4. Поджелудочная железа полностью выделяется до ворот селезенки.

Селезенка мобилизуется от забрюшинного пространства, диафрагмы, почки и ободочной кишки путем пересечения ультразвуковым диссектором селезеночнодиафрагмальной, селезеночно-почечной и селезеночно-ободочной связок; манипуляции рукой облегчают эти действия.

В разрез для руки вводится стерильный контейнер для препарата, вывернутый на левой кисти хирурга, после чего препарат захватывается; медленным движением руки контейнер надевается на препарат, благодаря чему рана отделяется от его поверхности.

5. Селезеночная вена обнаруживается позади поджелудочной железы; если предполагается резекция с сохранением селезенки, то мелкие вены, идущие от задней поверхности железы, по возможности пересекаются ультразвуковым диссектором. Если отделить вену от поджелудочной железы невозможно, или если нельзя исключить наличия злокачественной опухоли, вену нужно резецировать вместе с препаратом. Вена перекрывается интракорпоральным узлом или сосудистым сшивающим аппаратом (А-1).

Выделяется селезеночная артерия, которая часто имеет извитой ход вдоль верхнего края поджелудочной железы. Если планируется спленэктомия, то селезеночная артерия выделяется и пересекается ультразвуковым диссектором или перевязывается интракорпоральным узлом; некоторые хирурги пересекают селезеночную артерию сшивающим аппаратом с сосудистой кассетой (А-2).

Когда селезенка сохраняется, поджелудочная железа отделяется от интактных селезеночных артерии и вены ультразвуковым диссектором до тех пор, пока дистальный отдел железы не будет полностью освобожден от всех сращений.

Если селезенку предполагается удалить вместе с препаратом, то диссекция должна проходить снаружи от этих сосудов, оставляя селезеночные сосуды прикрепленными к хвосту поджелудочной железы.

6. Через левосторонний 12-мм порт вводится сшивающий аппарат Endo GIA, которым поджелудочная железа прошивается медиальнее предполагаемой линии резекции. Для пересечения поджелудочной железы и «закрытия» среза могут использоваться и другие способы, например сварка ткани.

а) Советы опытного хирурга:
- Лапароскопические операции на паренхиматозных органах брюшной полости значительно облегчаются введением в живот руки (техника с ручной ассистенцией).
- Лапароскопия с ручной ассистенцией позволяет:
- Манипулировать объемными органами (ободочная кишка, желудок, печень, селезенка и поджелудочная железа)
- Осуществлять гемостаз при значительном кровотечении, возникшем в ходе диссекции; при дистальной резекции поджелудочной железы, повреждение ветвей селезеночной вены может вызывать существенное кровотечение, легко останавливаемое путем прижатия большим пальцем, но трудно контролируемое лапароскопическими инструментами.
- Для лапароскопии с ручной ассистенцией можно использовать специальные герметизаторы брюшной стенки, но это не обязательно. Если разрез в брюшной стенке небольшой, введение через него кисти руки легко позволяет поддерживать пневмоперитонеум. Помимо этого, чтобы создать дополнительное рабочее пространство в брюшной полости, брюшную стенку можно поднять предплечьем.

- Рекомендуем следующую статью "Открытая спленэктомия: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.2.2020