а) Показания:
- Травма
- Гематологические заболевания, например, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
- Симптоматическое вмешательство, например, при болезни Гоше, хроническом миело- и лимфолейкозе
- Кисты и опухоли селезенки

б) Противопоказания:
- К спленэктомии нет абсолютных противопоказаний
- Ограниченная ожидаемая продолжительность жизни и недопустимый хирургический риск

в) Противопоказания к лапароскопической спленэктомии:
- Предыдущие абдоминальные операции
- Неконтролируемые нарушения гемостаза
- Очень низкое содержание тромбоцитов в крови (<20000/100 мл)
- Значительное увеличение селезенки, то есть, селезенка в четыре и более раз больше нормальных размеров
- Портальная гипертензия

г) Предоперационные исследования:
- Исследования для определения размеров селезенки или степени ее повреждения, а также для определения состояния других органов брюшной полости в случае травмы
- Интерпретация результатов биопсии костного мозга, мазка периферической крови и феррокинетиков в сотрудничестве с гематологом
- Прекращение приема антикоагулянтов (таких как аспирин, варфарин, клопидогрель и витамин Е)
- Пациентам обычно в течение одного дня и не менее чем за 10-14 дней до спленэктомии, вводится поливалентная пневмококковая вакцина, сопряженные вакцины Haemophilus influenzaeb и менингококковые вакцины (при травме вакцинация проводится после операции)
- Профилактическая антибиотикотерапия (цефазолин или цефотетан)
- Периоперационная профилактика тромбоза глубоких вен
- Пациентам, длительно находящимся на стероидной терапии, в до и послеоперационном периоде вводятся стероидные препараты

д) Операция:

1. Используется стандартное положение пациента лежа на спине, возможно с небольшим валиком под левым боком.

Пациент должен быть хорошо фиксирован к операционному столу на случай, если появится необходимость наклонить стол с целью улучшения визуализации операционного поля.

Применение механических ретракторов значительно улучшает экспозицию. Оперирующий хирург должен стоять с правой стороны пациента; первый ассистент - напротив хирурга, с левой стороны пациента.

Существует два стандартных разреза для открытой спленэктомии - верхнесрединный и левый подреберный, как с расширением по средней линии, так и без него. В случае травмы обычно используется срединный разрез.

После введения в наркоз определите положение ворот селезенки и ее верхушки, чтобы расположение разреза было оптимальным для экспозиции.

Принцип ретракции состоит в том, чтобы перемещать разрез над операционным полем.

Действие ретрактора одновременно обеспечивает как осторожное отведение ободочной кишки в нижнюю часть живота, так и противотягу для поднятия левой части разреза кверху.

Стандартный порядок этапов обеспечивает минимизацию кровопотери, минимизацию размеров селезенки и поддержание адекватной экспозиции при выполнении наиболее глубокой и сложной диссекции.

Выделите селезеночную артерию у места ее отхождения от чревного ствола, доступ к которому осуществляется через желудочно-печеночную связку (А, Б).

2. По вхождении в брюшную полость и перед ее ушиванием выполняется тщательный поиск добавочных селезенок, особенно если показанием к спленэктомии является гематологическое заболевание.

Рассеките желудочно-селезеночную связку сквозь бессосудистую зону, а затем продолжите выделять короткие желудочные сосуды. Их можно перекрыть клипсами или лигатурами.

Несколько последних сосудов в желудочно-селезеночной связке заслуживают особого внимания. Эти ветви часто достаточно коротки, так что следует соблюдать большую осторожность, чтобы при перевязке, захватывая необходимый для гемостаза объем ткани, не повредить большую кривизну желудка. Для пересечения желудочно-селезеночной связки можно также использовать аппарат LigaSure®, ультразвуковые ножницы или линейный сшивающий аппарат, как это делается при лапароскопической спленэктомии.

3. Разделение сращений селезенки. При рассечении сращений селезенки, всегда держитесь ближе к ней, чем к противолежащей структуре. Продвижение вниз вдоль желудочно-селезеночной связки обычно включает пересечение левой желудочно-сальниковой артерии. Эту диссекцию облегчает смещение селезеночного угла ободочной кишки и селезеночно-ободочных сращений книзу (А).

Селезенка осторожно и постепенно отводится медиально левой рукой хирурга (Б). Держа в отводящей руке брюшную салфетку, хирургу проще выявлять брюшинные сращения, выделяя их левым указательным пальцем. Сращения рассекаются от нижнего до верхнего полюса селезенки изогнутыми ножницами, и затем, по мере постепенного отворачивания селезенки медиально и кпереди, рассекается селезеночно-почечная связка. При выполнении любой тупой диссекции следует соблюдать осторожность, так как капсула селезенки тонкая, и даже маленькие разрывы могут привести к заметному кровотечению. Так же осторожно нужно обойти надпочечник, продвигаясь кзади вокруг нижнего полюса селезенки.

4. Обработка ворот селезенки. После рассечения всех связок и сращений селезенки можно окончательно сосредоточиться на ее воротах. Поднимите селезенку кверху и кпереди от забрюшинного пространства. Этот маневр служит для обнаружения и отделения селезеночных сосудов от хвоста поджелудочной железы, как показано на рисунке. Брюшные салфетки, тампонирующие забрюшинное пространство, могут помочь приподнять селезенку к разрезу и остановить диффузное кровотечение из забрюшинного пространства. При удерживании селезенки ассистентом, хирург может отделить хвост поджелудочной железы от селезеночных сосудов для его защиты перед диссекцией и наложением изогнутых зажимов. Селезеночные артерия и вена пересекаются между зажимами проксимальнее бифуркации этих сосудов, и перевязываются с прошиванием после удаления селезенки. Мы сначала пережимаем артерию, которая обычно находится спереди от селезеночной вены, а затем, чтобы выдавить кровь в циркуляторное русло перед закрытием вены, сжимаем селезенку.

После того, как селезенка удалена, и все упомянутые сосуды дважды перевязаны, операционное поле обследуется с целью достижения полного гемостаза. Брюшная стенка ушивается, дренирование производится по выбору.

е) Послеоперационные исследования:
- Наблюдение в отделении интенсивной терапии
- Определение числа тромбоцитов и уровня гемоглобина

ж) Осложнения:
- Кровотечение
- Панкреатит
- Панкреатический свищ
- Перфорация желудка или ободочной кишки
- Поддиафрагмальный абсцесс
- Раневая инфекция
- Ателектаз легкого
- Выпот в левой плевральной полости
- Постспленэктомический сепсис
- Тромбоцитоз

з) Советы опытного хирурга:

- Если кровотечение значительное, а селезеночная артерия еще не контролируется или это невозможно сделать немедленно, то селезеночную артерию и вену можно сдавить между вторым и третьим пальцем правой руки хирурга.

- Доступ к селезеночной артерии легче всего осуществить у места ее отхождения через желудочно-печеночную связку, позади малой кривизны желудка (см. ЭТАП 1), что особенно удобно при ушивании разрыва селезенки.

- Другим доступом к воротам селезенки является подход спереди, однако он сопровождается повышенным риском, так как в области ворот селезеночная вена находится непосредственно позади селезеночной артерии, а хвост поджелудочной железы интимно связан с воротными структурами.

- Линейный сшивающий аппарат, как и при лапароскопической спленэктомии, особенно полезен, когда требуется быстрое пересечение сосудов в области ворот для остановки кровотечения.

- Если предполагается, что доступ к сосудам будет затруднен вследствие значительной спленомегалии или портальной гипертензии, уменьшения застоя в селезенке и снижения кровотечения можно добиться эмболизацией селезеночной артерии непосредственно перед операцией.

- Ранняя перевязка селезеночной артерии, в отличие от поздней перевязки этого сосуда, уменьшает кровопотерю, увеличивает возвращенный в кровоток объем селезеночной крови, уменьшает размер селезенки, способствует удобному обращению с органом, облегчает его удаление и увеличивает эффективность трансфузии компонентов крови.

- Произведите тщательный поиск добавочных селезенок до и после удаления основной, особенно если операция выполняется по гематологическим показаниям. Добавочные селезенки обнаруживаются у 15-35 % пациентов, подвергающихся спленэктомии, и чаще - при гематологических заболеваниях. В большинстве случаев добавочные селезенки обнаруживаются в воротах основной, реже - в селезеночно-почечной связке, в большом сальнике, в забрюшинном пространстве около хвоста поджелудочной железы и в селезеночно-ободочной связке. Очень редко добавочные селезенки можно найти в брыжейке тонкой и толстой кишки, а также в тазу, особенно у левого мочеточника и левых придатков матки.

- При необходимости, мобилизуйте селезеночный изгиб и оставшуюся часть ободочной кишки. Будьте внимательны, чтобы избежать повреждения любого полого органа.

- Рекомендуем следующую статью "Лапароскопическая спленэктомия: этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.2.2020