Техника экстраплеврального пневмолиза проще, чем торакопластики, и ее легко осваивают хирурги, даже не имеющие высокой квалификации. Операция состоит из рассечения покровов грудной стенки до плевры, отслаивания париетальной плевры от ребер и средостения и зашивания раны. Все эти манипуляции можно произвести из различных оперативных доступов. В частности, предложены задний доступ (Н. Г. Стойко, Т. Н. Хрущева, Л. К. Богуш, Шмидт, Граф), передний (Фрюшо) и подмышечный доступ.

Каждый из этих доступов имеет свои преимущества и недостатки. Задний разрез обеспечивает хорошую герметизацию послеоперационной раны, но дает несколько худший обзор экстраплевральной полости, что особенно важно для целей гемостаза. Передний доступ создает затруднения для попадания в надлежащий слой, в котором производится пневмолиз. Боковой доступ менее травматичный и дает лучший косметический эффект, однако при нем труднее герметизировать операционную рану, а из-за обилия потовых желез рана легче инфицируется. В общем, вопрос о доступах не является, видимо, принципиальным, так как результаты операций от него не зависят.

Выбор обезболивания не представляет затруднений: советские и большинство зарубежных хирургов оперируют под местной анестезией. Ее вполне достаточно для безболезненности операции.

Типичная методика выполнения операции, рекомендуемая Т. Н. Хрущевой, состоит в следующем. Больной лежит на здоровом боку с опущенной вниз рукой. Под бок подкладывается плотный валик. Разрез огибает внутренний край лопатки между II и VI ребрами. Рассекаются кожа, клетчатка, поверхностная фасция, нижние отделы трапециевидной и ромбовидной мышц до ребер. Производится дополнительная анестезия межреберий; IV ребро поднадкостнично резецируется на протяжении 8—10 см так, чтобы хирург мог войти в рану рукой. После удаления ребра внутренний листок надкостницы осторожно расслаивают концом кохеровского зонда в поперечном направлении и под ней обнаруживают блестящую поверхность париетальной плевры.

Плевру отслаивают сначала одним пальцем, а затем после надсечения надкостницы и расширения раны париетальную плевру осторожно и нежно отслаивают всеми пальцами кисти в необходимых пределах. Автор рекомендует отслойку плевры производить сзади до VII ребра, спереди —до IV, — медиально до корня легкого, а практически — до непарной вены справа и дуги аорты слева.

После окончания пневмолиза экстраплевральная полость тампонируется марлей, на 8—10 минут, в течение которых подготавливается мышечно-надкостничный лоскут для закрытия экстраплевральной полости. Для этого надкостницу от ниже- и вышележащего ребер мобилизуют и сшивают вместе с соответствующими межреберными мышцами над ложем резецированного ребра одиночными кетгутовыми швами. Герметичность швов проверяют, предложив больному покашлять.

Многие хирурги изменили различные детали операции. Например Л. К. Богуш и И. С. Колесников не применяют резекции ребра, а ограничиваются пересечением V ребра у шейки. Для отслаивания плевры Л. К. Богуш пользуется маленьким тупфером, смоченным в 1 % растворе новокаина и укрепленном на длинном зажиме. Для освещения экстраплевральной полости он рекомендует пользоваться торакоскопом.

Методика, которой пользуются в 1-й хирургической клинике Украинского института туберкулеза (Ю. Г. Тарапон), несколько отличается от всех других. Приводим ее в описании автора.

Операция выполняется из подмышечного доступа. Вначале производится закрытая межреберная проводниковая анестезия 1—7 межреберных нервов по паравертебральной линии. Больной укладывается на здоровый бок в положение, принятое для наложения искусственного пневмоторакса. Под местной инфильтрационной анестезией производится косой подмышечный разрез по ходу IV ребра между краями большой грудной широкой мышцы спины. Тупо раздвигается жировая клетчатка. Обнажается передняя зубчатая мышца, которая рассекается по ходу III ребра. По задней подмышечной линии III ребро поднадкостнично пересекается в косом направлении сверху вниз спереди назад. Дополнительно резецируется кусочек ребра длиной 0,5 см от передней части для лучшего сопоставления отрезков при зашивании. Париетальная плевра обнажается разрезом межреберных мышц по верхнему краю III ребра .

Пневмолиз производится тупфером на корнцанге при помощи специального инструмента — эндоскопа со шпателем. В нем соединена в одном конструктивном целом более мощная, чем в торакоскопах, лампочка (12 или 24 вольт) с лопаткой, предназначенной для отведения легкого. Вначале пневмолиз производится в верхне-заднем направлении по ходу II и III ребер. После обнажения боковой поверхности позвоночника производится внутригрудная анестезия симпатического ствола. Отслойку париетальной плевры облегчает специальный прием, заключающийся во вращательном движении тупфера на корнцанге между плеврой и грудной стенкой. После отслойки легкого стенки экстраплевральной полости присыпаются гемостати-ческой губкой В. Ю. Караванова, оказывающей хороший кровоостанавливающий эффект при паренхиматозных кровотечениях. Полная герметичность торакотомического отверстия достигается путем наложения нескольких рядов швов.

Первый ряд швов накладывается между верхней частью передней зубчатой и межреберными мышцами с одной стороны и отрезком пересеченного ребра, чем достигается восстановление его непрерывности. Вторым рядом швов нижняя часть передней зубчатой мышцы подшивается к месту разреза, чем создается дубликатура мышцы в наиболее ответственном участке. Третий ряд швов накладывается на фасцию и подкожную клетчатку, а четвертый на кожу.

- Читать далее "Осложнения экстраплеврального пневмоторакса. Кровотечение после экстраплеврального пневмоторакса"