При частичных резекциях легких у больных с толстой париетальной плеврой и плотными плевральными сращениями мы также предпочитаем экстраплевральное выделение как удаляемой, так и остающейся части легкого. Эта методика имеет не только технические преимущества. Оставшаяся часть легкого легче срастается со свежей раневой поверхностью внутренней стороны грудной стенки, чем с плотной и фиброзно измененной париетальной плеврой. У ряда больных удаление толстой париетальной плевры улучшает подвижность грудной стенки.

Интраплевральным пневмолизом мы пользуемся только при незначительных изменениях париетальной плевры и на тех участках, где эта процедура не представляет особого труда и не сопровождается повреждениями легочной паренхимы.
Экстраплевральный пневмолиз производят в основном тупым путем с помощью небольших марлевых тупферов на изогнутых корнцангах. Отдельные плотные сращения рассекают ножницами. Такая методика, однако, оказывается непригодной для плотных сращений, которые наиболее часто встречаются у больных с бывшей или существующей эмпиемой полости плевры, при хроническом фиброзно-кавернозном или цирротическом процессе, а также после различных ранее перенесенных оперативных вмешательств. В подобных случаях пневмолиз часто бывает самым трудным, сложным и ответственным этапом резекции легкого.

Наша методика пневмолиза при операциях из бокового доступа у больных с плотными и массивными сращениями заключается в следующем.
Париетальную плевру отделяют от боковой, задней и передней стенок грудной полости тупфером, большим распатором или ножницами (удобны акушерские ножницы Зибольда). В направлении позвоночника пневмолиз делают справа почти до непарной вены, слева — до нисходящей аорты. При пневмолизе с применением распатора и ножниц обычным является удаление вместе с париетальной плеврой измененной внутригрудной фасции и внутренней надкостницы ребер. Кровотечение останавливают тугой тампонадой большими марлевыми салфетками и электрокоагуляцией.

Париетальную плевру вблизи переднего и заднего краев легкого рассекают. К корню легкого подходят интраплеврально. Сращения разделяют таким образом, чтобы не травмировать диафрагмальный нерв, остающийся на перикарде. Соблюдают осторожность в отношении плевры противоположной стороны. Возможность ее ранения с образованием двустороннего пневмоторакса увеличивается при значительном расширении здорового легкого, что у больных со старыми фиброзными и цирротическими процессами наблюдается нередко. В случае повреждения перикардиально-диафратмальных сосудов или внутренних грудных сосудов их захватывают кровоостанавливающими пинцетами, обшивают и перевязывают.

Далее выделяют и низводят верхушку легкого. Для препарирования в правильном слое ориентируются справа на верхнюю полую вену и впадающую в нее плечеголовную вену, а слева — на дугу аорты и подключичную артерию. При хорошей видимости этих сосудов экстраплевральное препарирование осуществляют путем мелких сечений длинными изогнутыми ножницами. В случаях, когда не вполне ясна анатомическая картина, безопасность пневмолиза обеспечивают либо вскрытием париетальной плевры и частичным интраплевральным выделением легкого, либо продольным рассечением толстой плевры скальпелем с оставлением ее наружных слоев на грудной стенке.
Первый прием мы чаще используем при работе около крупных сосудов, нервов и пищевода, второй — около гнойных полостей и субплеврально расположенных каверн.

- Читать далее "Операционная диагностика. Ангиография на операционном столе"