Разновидность бокового доступа — подмышечный доступ с рассечением III, IV или V межреберья. В. Бруннер (1957), Ковач и Керени (Е. Kovats, I. Kerenyi, 1958), Д. П. Чухриенко (1960) используют его при простых сегментэктомиях и лобэктомиях, чтобы уменьшить травму грудной стенки и получить лучшие косметические результаты. Мы применили подмышечный доступ только один раз: была произведена клиновидная резекция верхушки правого легкого.

При одномоментных двусторонних резекциях легких по поводу туберкулеза или бронхоэктатической болезни пользуются либо двумя отдельными передними разрезами (Жепецкий, 1957; А. П. Колесов, 1959), либо двумя задними разрезами (Бьерк, 1957; Н. М. Амосов и И. П. Дедков, 1959), либо передним чрездвухплевральным доступом с поперечным рассечением грудины [Шумвей (N. Shumway), 1954; Люис, Шумвей и др. (F. Lewis, N. Shumway et al.), 1956; Доме и Оливье (Ph. Daumet, R. Oliver), 1956; Зитти и др., 1959].

Оверхолт (1956), С. Л. Либов и 3. И. Левина (1959) при одномоментных резекциях, производимых справа и слева поочередно, предпочитают боковые доступы. Мы в двух случаях, оперируя на обеих сторрнах одновременно двумя разными хирургическими бригадами, пользовались отдельными передними доступами. Преимущества такой методики — меньшая травматичность, отсутствие последующего сообщения между плевральными полостями и экономия во времени вмешательства. Эти факторы при одномоментных двусторонних операциях имеют существенное значение.

Выделение легкого - пневмолиз

Отсутствие плевральных сращений у туберкулезных больных, подвергающихся резекции легких, наблюдается крайне редко.

При наличии сращений важный этап операции — выделение легкого. Оно должно быть полным не только при пульмонэктомии, но и в большинстве случаев частичных резекций. Лишь после выделения легкого из сращений можно его детально ощупать, уточнить состояние всех сегментов. Полный пневмолиз с последующей декортикацией — одно из необходимых условий для расправления частично резецированного легкого и, следовательно, для профилактики остаточной полости. Важно также рассечь легочную связку.

От полного пневмолиза можно воздержаться, если после удаления верхней доли или ее сегментов предполагают одновременную верхнюю торакопластику, а расправление оставшейся части легкого представляется достаточным. Нет оснований выделять из сращений верхнюю долю после резекции средней доли, нижней доли или ее сегментов. Тактика в отношении диафрагмалыных сращений зависит от подвижности диафрагмы, которую определяют до операции рентгеноскопией и документируют кимографией.

При неподвижной или плохо подвижной диафрагме сращения разделяют. У больных с хорошо подвижной диафрагмой разделение сращений может лишь ухудшить функцию последней.

Если по плану операции предполагается полное удаление легкого, мы обычно сочетаем его с удалением париетальной плевры и выполняем плевропульмонэктомию. Такой вариант операции целесообразен не только при различных видах туберкулезного поражения плевры. Он, как правило, технически легче, сопровождается меньшей кровопотерей из массивных сращений и гораздо меньшим риском вскрытия каверн, субплевральных казеозных фокусов, специфических очагов в толще спаек и трудно диагностируемых осумкованных скоплений казеозных масс и гноя между плевральными листками.

По данным Серота (I. Sarot, 1951), после 75 интраплевральных пульмонэктомии наблюдались 13 эмпием и 11 бронхоплевральных свищей; в ряде случаев свищам предшествовали эмпиемы полости. После 43 плевропульмонэктомий эмпием и свищей не было.

- Читать далее "Интраплевральный пневмолиз. Экстраплевральный пневмолиз"