Показания, укладка пациента при заднем спондилодезе грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза

Показания:

а) Сколиоз грудного отдела позвоночника с величиной искривления 50° и более

б) Сколиоз грудопоясничного и поясничного отдела позвоночника с величиной искривления 45° и более

в) Менее выраженные деформации в случаях их значительной декомпенсации или при наличии неприемлемого для пациента косметического дефекта

г) Возможные трудности при определении показаний:
• Идиопатический сколиоз является диагнозом исключения, всегда необходимо искать возможные причины, лежащие в основе деформации.
• При появлении нетипичного болевого синдрома или неврологической симптоматики показана магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника. Вторичные деформации на фоне сирингомиелии, мальформации Киари или при остеоид-остеомах являются теми примерами, при которых сколиотическая деформация позвоночника может быть ошибочно принята за идиопатическую. Также МРТ показано при развитии сколиоза в предподростковом возрасте, при величине кифотической деформации грудного отдела позвоночника более 40-50° и при быстро прогрессирующем сколиозе.
• Характерной для подросткового идиопатического сколиоза является ротационная деформация позвоночника, которая проявляется в виде горба или выявляется как асимметрия при пробе Адамса (наклоне туловища вперед). При отсутствии при клиническом и/или рентгенологическом исследовании значительной ротационной деформации следует в первую очередь подозревать другие причины деформации, а не идиопатический сколиоз. На рисунке 1 А представлена рентгенограмма пациента со сколиотической деформацией позвоночника без ротационного компонента, по данным МРТ (рис. 1Б) у этого пациента выявлена сирингомиелия.
• Следует помнить и о возможных врожденных причинах деформации. Для исключения возможных костных аномалий развития позвоночника необходим тщательный анализ результатов рентгенологического исследования.

д) Спорные моменты:
• При наличии единственной основной дуги искривления можно отдать предпочтение переднему, а не заднему спондилодезу. На сегодняшний день чаще всего подобные операции выполняют при наличии единственной грудопоясничной дуги искривления.

Показания, укладка пациента при заднем спондилодезе грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза

Хирургическая анатомия: выбор уровней спондилодеза:
а) Спондилодез всегда выполняется на уровне большой, т. е. наиболее значительной дуги искривления. На рисунке 2 представлена классификация сколиоза Lenke.

Показания, укладка пациента при заднем спондилодезе грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза
РИСУНОК 2. CSVL—центральная крестцовая вертикальная линия; SRS—Общество изучения сколиоза.
Показания, укладка пациента при заднем спондилодезе грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза
РИСУНОК 3. CSVL — центральная крестцовая вертикальная линия; LIV—нижний уровень спондилодеза; UIV—верхний уровень спондилодеза.

Клиническое обследование / лучевая диагностика:

а) Физикальное исследование включает детальный неврологический осмотр, определение высоты надплечий и гребней подвздошных костей, определение баланса позвоночника в сагиттальной плоскости на предмет возможной избыточной кифотической или лордотической установки позвоночника (рис. 4 А) и оценку ротационной деформации позвоночника с помощью теста Адамса (рис. 4 Б). При наличии значительной ротационной деформации позвоночника дуги искривления скорее всего имеют структуральный характер, в отличие от дуг без выраженной ротационной деформации.

б) Стандартное рентгенологическое обследование включает рентгенограммы в прямой (спереди назад) (рис. 5 А) и боковой проекциях (рис. 5 Б) в положении стоя, рентгенограммы в положении лежа на спине с наклоном туловища влево и вправо (рис. 5 В и Г). При величине дуги деформации более 90° рентгенограммы в положении лежа на спине с продольной тракцией позвоночника (рис. 6 В) более информативны по сравнению с рентгенограммами, полученными при наклоне в стороны (рис. 6 А и Б). Угол Кобба при выборе уровней спондилодеза авторы обычно измеряют по рентгенограммам в положении стоя и в положении с наклоном в стороны. Очень важно локализовать вершину кифотической деформации позвоночника и выявить любые аномальные участки кифотической деформации—это необходимо для того, чтобы избежать завершения спондилодеза на этих уровнях.

Показания, укладка пациента при заднем спондилодезе грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза
Показания, укладка пациента при заднем спондилодезе грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза

в) Нюансы выбора уровня спондилодеза:
• Левосторонняя дуга искривления на уровне верхне-грудного отдела позвоночника включается в спондилодез при следующих условиях:
1. При физикальном исследовании:
- Левое плечо выше.
- Левые ребра на уровне основания шеи выше.
2. Рентгенологически:
- Левая ключица значительно выше.
- Наклон Т1 влево значительно сильнее.
- Верхняя дуга искривления при боковом наклоне не корригируется до значений менее 25°.
- Правосторонняя основная дуга искривления грудного отдела позвоночника 70° и выше при ожидаемой значительной ее коррекции.
3. Наиболее дистальным позвонком, включаемым в спондилодез, чаще всего является позвонок, касающийся центральной крестцовой линии на рентгенограмме (рис. 3).
4. При изолированном спондилодезе на грудном уровне при любых типах дуг и наличии модификаторов В и С по Lenke чаще всего наиболее дистальным включаемым в спондилодез позвонком является позвонок, который пересекается центральной крестцовой линией максимально близко к центру тела.
5. Если апикальный позвонок поясничной дуги искривления не полностью смещен по отношению к центральной крестцовой линии (модификаторы А и В), обычно рекомендуется спондилодез на грудном уровне. При полном смещении поясничного апикального позвонка (модификатор С) в отдельных случаях также возможен спондилодез, ограниченный грудным отделом. Решение в подобной ситуации должно приниматься с учетом нескольких факторов, в т.ч. степени ротации позвоночника, определяемой клинически, и относительного размера и эластичности дуги искривления в вертикальном положении и положении сгибания. Однако единого мнения на этот счет не существует.
6. При выборе уровней спондилодеза нельзя упускать из внимания и сагиттальный профиль позвоночника. Если величина кифоза на уровне Т2-Т5 равна или превышает 20° либо если величина кифоза на уровне Т10-L2 превышает 20°, то дуги искривления на этих уровнях следует считать структуральными и их необходимо включать в спондилодез.

г) Возможные трудности при выборе уровня спондилодеза:
• Отсутствие должного внимания к кифотической деформации и завершение спондилодеза на уровне вершины кифотической деформации с высокой долей вероятности приведет к кифотической деформации смежных сегментов и необходимости в ревизионном вмешательстве.
• Нижний уровень спондилодеза никогда не должен совпадать с вершиной сколиотической деформации. Например, если вершина поясничной дуги искривления локализуется на уровне L3, нижний уровень спондилодеза не должен ограничиваться этим уровнем, в противном случае скорее всего наступит декомпенсация деформации.
• Приучите себя считать ребра и позвонки у каждого пациента. Аномальное число поясничных или грудных позвонков может стать причиной неправильного выбора уровней спондилодеза.

Положение пациента:

а) Пациент укладывается в положение на животе, передняя брюшная стенка во избежание депонирования крови в венозном русле должна оставаться свободной и не должна сдавливаться.

б) Для укладки пациента можно воспользоваться самыми различными приспособлениями и устройствами: рама Relton-Hall, продольные валики, поперечные валики, стол Джексона; авторы данной главы предпочитают как раз последний. При использовании стола Джексона голова укладывается на специальное удерживающее устройство. Под столом на уровне головы помещается зеркало, чтобы анестезиолог мог видеть лицо и глаза пациента. Под грудную клетку подкладывают специальные подушки, позволяющие избежать сдавления сосков. Под таз также подкладывают подушки разного размера, которые должны быть центрированы относительно передних верхних подвздошных остей. Живот и средняя часть таза, таким образом, оставляются свободными. Голени помещают в гамачок, под них и между ними нередко также помещают подушку. Руки укладывают на приставки для рук, при этом во избежание перерастяжения плечевого сплетения не следует отводить плечи более, чем на 90°. Поскольку в ходе операции проводится нейрофизиологический мониторинг в т. ч. с верхних конечностей, любые значимые неврологические или сосудистые проблемы верхних конечностей в ходе операции можно выявить достаточно рано и принять при необходимости соответствующие меры (рис. 7).

Показания, укладка пациента при заднем спондилодезе грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза
Показания, укладка пациента при заднем спондилодезе грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза

в) Технические нюансы:
• Если спондилодез необходимо продлить до уровня Т2 и выше, убедитесь в том, что шея пациента не находится в положении разгибания, в противном случае голова пациента может препятствовать выбору правильной траектории введения винтов.
• При обработке операционного поля следует руководствоваться принципом «слишком высоко не бывает»: задняя часть шеи также должна быть обработана, это позволит получить беспрепятственный доступ к верхнегрудному отделу позвоночника.
• На этапе укладки пациента во избежание смещения его вниз во время операции и необходимости повторной укладки фиксируйте пациента на уровне ягодиц ремнем (рис. 8).
• Операционный стол Джексона позволяет проводить скелетное вытяжение за голову, для этого у головного конца стола имеется специальный блок. Противотяги за голени можно просто перебросить через ножной конец операционного стола (рис. 9).

г) Возможные технические трудности:
• При отведении верхних конечностей менее, чем на 90°, они могут мешать хирургу работать на верхних уровнях грудного отдела позвоночника.
• При слишком высокой по отношению к туловищу укладке верхних конечностей плечевой пояс будет препятствовать получению нормальных снимков верхнегрудного отдела позвоночника, поэтому руки следует немного опускать относительно уровня туловища.

Показания, укладка пациента при заднем спондилодезе грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза
Показания, укладка пациента при заднем спондилодезе грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза

д) Нюансы анестезиологического обеспечения:
• Безопасное и эффективное проведение хирургического вмешательства возможно только при взаимодействии с анестезиологической бригадой.
• Все корригирующие маневры в ходе операции авторы предпочитают проводить на фоне среднего уровня артериального давления пациента 75-80 мм рт. от.
• Для снижения объема интраоперационной кровопотери применяется транексамовая кислота. В учреждении, где работает старший автор настоящей главы (DLS), нагрузочная доза транексамовой кислоты при операциях по поводу идиопатического сколиоза составляет 50 мг/кг (максимум 5 г) и вводится в течение 30 минут, в последующем препарат вводят в дозе 5 мг/кг в час.
• Непосредственно перед разрезом или вскоре после начала доступа анестезиологом или хирургом интратекально вводятся опиоидные анальгетики. В учреждении, где работает старший автор настоящей главы используется суфентанил в дозе 0,5 мкг/кг (максимальная доза 30 мкг) или Дураморф в дозе 5 мкг/кг (максимальная доза 250 мкг).

- Читать далее "Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.7.2020

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.