Показания:

а) Сколиоз грудного отдела позвоночника с величиной искривления 50° и более

б) Сколиоз грудопоясничного и поясничного отдела позвоночника с величиной искривления 45° и более

в) Менее выраженные деформации в случаях их значительной декомпенсации или при наличии неприемлемого для пациента косметического дефекта

г) Возможные трудности при определении показаний:
• Идиопатический сколиоз является диагнозом исключения, всегда необходимо искать возможные причины, лежащие в основе деформации.
• При появлении нетипичного болевого синдрома или неврологической симптоматики показана магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника. Вторичные деформации на фоне сирингомиелии, мальформации Киари или при остеоид-остеомах являются теми примерами, при которых сколиотическая деформация позвоночника может быть ошибочно принята за идиопатическую. Также МРТ показано при развитии сколиоза в предподростковом возрасте, при величине кифотической деформации грудного отдела позвоночника более 40-50° и при быстро прогрессирующем сколиозе.
• Характерной для подросткового идиопатического сколиоза является ротационная деформация позвоночника, которая проявляется в виде горба или выявляется как асимметрия при пробе Адамса (наклоне туловища вперед). При отсутствии при клиническом и/или рентгенологическом исследовании значительной ротационной деформации следует в первую очередь подозревать другие причины деформации, а не идиопатический сколиоз. На рисунке 1 А представлена рентгенограмма пациента со сколиотической деформацией позвоночника без ротационного компонента, по данным МРТ (рис. 1Б) у этого пациента выявлена сирингомиелия.
• Следует помнить и о возможных врожденных причинах деформации. Для исключения возможных костных аномалий развития позвоночника необходим тщательный анализ результатов рентгенологического исследования.

д) Спорные моменты:
• При наличии единственной основной дуги искривления можно отдать предпочтение переднему, а не заднему спондилодезу. На сегодняшний день чаще всего подобные операции выполняют при наличии единственной грудопоясничной дуги искривления.

Хирургическая анатомия: выбор уровней спондилодеза:
а) Спондилодез всегда выполняется на уровне большой, т. е. наиболее значительной дуги искривления. На рисунке 2 представлена классификация сколиоза Lenke.

Клиническое обследование / лучевая диагностика:

а) Физикальное исследование включает детальный неврологический осмотр, определение высоты надплечий и гребней подвздошных костей, определение баланса позвоночника в сагиттальной плоскости на предмет возможной избыточной кифотической или лордотической установки позвоночника (рис. 4 А) и оценку ротационной деформации позвоночника с помощью теста Адамса (рис. 4 Б). При наличии значительной ротационной деформации позвоночника дуги искривления скорее всего имеют структуральный характер, в отличие от дуг без выраженной ротационной деформации.

б) Стандартное рентгенологическое обследование включает рентгенограммы в прямой (спереди назад) (рис. 5 А) и боковой проекциях (рис. 5 Б) в положении стоя, рентгенограммы в положении лежа на спине с наклоном туловища влево и вправо (рис. 5 В и Г). При величине дуги деформации более 90° рентгенограммы в положении лежа на спине с продольной тракцией позвоночника (рис. 6 В) более информативны по сравнению с рентгенограммами, полученными при наклоне в стороны (рис. 6 А и Б). Угол Кобба при выборе уровней спондилодеза авторы обычно измеряют по рентгенограммам в положении стоя и в положении с наклоном в стороны. Очень важно локализовать вершину кифотической деформации позвоночника и выявить любые аномальные участки кифотической деформации—это необходимо для того, чтобы избежать завершения спондилодеза на этих уровнях.

в) Нюансы выбора уровня спондилодеза:
• Левосторонняя дуга искривления на уровне верхне-грудного отдела позвоночника включается в спондилодез при следующих условиях:
1. При физикальном исследовании:
- Левое плечо выше.
- Левые ребра на уровне основания шеи выше.
2. Рентгенологически:
- Левая ключица значительно выше.
- Наклон Т1 влево значительно сильнее.
- Верхняя дуга искривления при боковом наклоне не корригируется до значений менее 25°.
- Правосторонняя основная дуга искривления грудного отдела позвоночника 70° и выше при ожидаемой значительной ее коррекции.
3. Наиболее дистальным позвонком, включаемым в спондилодез, чаще всего является позвонок, касающийся центральной крестцовой линии на рентгенограмме (рис. 3).
4. При изолированном спондилодезе на грудном уровне при любых типах дуг и наличии модификаторов В и С по Lenke чаще всего наиболее дистальным включаемым в спондилодез позвонком является позвонок, который пересекается центральной крестцовой линией максимально близко к центру тела.
5. Если апикальный позвонок поясничной дуги искривления не полностью смещен по отношению к центральной крестцовой линии (модификаторы А и В), обычно рекомендуется спондилодез на грудном уровне. При полном смещении поясничного апикального позвонка (модификатор С) в отдельных случаях также возможен спондилодез, ограниченный грудным отделом. Решение в подобной ситуации должно приниматься с учетом нескольких факторов, в т.ч. степени ротации позвоночника, определяемой клинически, и относительного размера и эластичности дуги искривления в вертикальном положении и положении сгибания. Однако единого мнения на этот счет не существует.
6. При выборе уровней спондилодеза нельзя упускать из внимания и сагиттальный профиль позвоночника. Если величина кифоза на уровне Т2-Т5 равна или превышает 20° либо если величина кифоза на уровне Т10-L2 превышает 20°, то дуги искривления на этих уровнях следует считать структуральными и их необходимо включать в спондилодез.

г) Возможные трудности при выборе уровня спондилодеза:
• Отсутствие должного внимания к кифотической деформации и завершение спондилодеза на уровне вершины кифотической деформации с высокой долей вероятности приведет к кифотической деформации смежных сегментов и необходимости в ревизионном вмешательстве.
• Нижний уровень спондилодеза никогда не должен совпадать с вершиной сколиотической деформации. Например, если вершина поясничной дуги искривления локализуется на уровне L3, нижний уровень спондилодеза не должен ограничиваться этим уровнем, в противном случае скорее всего наступит декомпенсация деформации.
• Приучите себя считать ребра и позвонки у каждого пациента. Аномальное число поясничных или грудных позвонков может стать причиной неправильного выбора уровней спондилодеза.

Положение пациента:

а) Пациент укладывается в положение на животе, передняя брюшная стенка во избежание депонирования крови в венозном русле должна оставаться свободной и не должна сдавливаться.

б) Для укладки пациента можно воспользоваться самыми различными приспособлениями и устройствами: рама Relton-Hall, продольные валики, поперечные валики, стол Джексона; авторы данной главы предпочитают как раз последний. При использовании стола Джексона голова укладывается на специальное удерживающее устройство. Под столом на уровне головы помещается зеркало, чтобы анестезиолог мог видеть лицо и глаза пациента. Под грудную клетку подкладывают специальные подушки, позволяющие избежать сдавления сосков. Под таз также подкладывают подушки разного размера, которые должны быть центрированы относительно передних верхних подвздошных остей. Живот и средняя часть таза, таким образом, оставляются свободными. Голени помещают в гамачок, под них и между ними нередко также помещают подушку. Руки укладывают на приставки для рук, при этом во избежание перерастяжения плечевого сплетения не следует отводить плечи более, чем на 90°. Поскольку в ходе операции проводится нейрофизиологический мониторинг в т. ч. с верхних конечностей, любые значимые неврологические или сосудистые проблемы верхних конечностей в ходе операции можно выявить достаточно рано и принять при необходимости соответствующие меры (рис. 7).

в) Технические нюансы:
• Если спондилодез необходимо продлить до уровня Т2 и выше, убедитесь в том, что шея пациента не находится в положении разгибания, в противном случае голова пациента может препятствовать выбору правильной траектории введения винтов.
• При обработке операционного поля следует руководствоваться принципом «слишком высоко не бывает»: задняя часть шеи также должна быть обработана, это позволит получить беспрепятственный доступ к верхнегрудному отделу позвоночника.
• На этапе укладки пациента во избежание смещения его вниз во время операции и необходимости повторной укладки фиксируйте пациента на уровне ягодиц ремнем (рис. 8).
• Операционный стол Джексона позволяет проводить скелетное вытяжение за голову, для этого у головного конца стола имеется специальный блок. Противотяги за голени можно просто перебросить через ножной конец операционного стола (рис. 9).

г) Возможные технические трудности:
• При отведении верхних конечностей менее, чем на 90°, они могут мешать хирургу работать на верхних уровнях грудного отдела позвоночника.
• При слишком высокой по отношению к туловищу укладке верхних конечностей плечевой пояс будет препятствовать получению нормальных снимков верхнегрудного отдела позвоночника, поэтому руки следует немного опускать относительно уровня туловища.

д) Нюансы анестезиологического обеспечения:
• Безопасное и эффективное проведение хирургического вмешательства возможно только при взаимодействии с анестезиологической бригадой.
• Все корригирующие маневры в ходе операции авторы предпочитают проводить на фоне среднего уровня артериального давления пациента 75-80 мм рт. от.
• Для снижения объема интраоперационной кровопотери применяется транексамовая кислота. В учреждении, где работает старший автор настоящей главы (DLS), нагрузочная доза транексамовой кислоты при операциях по поводу идиопатического сколиоза составляет 50 мг/кг (максимум 5 г) и вводится в течение 30 минут, в последующем препарат вводят в дозе 5 мг/кг в час.
• Непосредственно перед разрезом или вскоре после начала доступа анестезиологом или хирургом интратекально вводятся опиоидные анальгетики. В учреждении, где работает старший автор настоящей главы используется суфентанил в дозе 0,5 мкг/кг (максимальная доза 30 мкг) или Дураморф в дозе 5 мкг/кг (максимальная доза 250 мкг).

- Читать далее "Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.7.2020