Показания:

а) Подростковый сколиоз/сколиоз взрослых: асимметрия ребер в сочетании с ригидными, сопровождающимися ротационным компонентом и декомпенсированными грудными или двойными большими дугами искривления. У таких пациентов при невозможности полной деротации позвоночника в ходе заднего спондилодеза может быть показана торакопластика на выпуклой стороне деформации. В качестве примера можно взять реберный горб более 4 см, реберный угол более 15° и эластичность дуги менее 50%.

б) Формирование реберного горба довольно часто можно наблюдать при прогрессировании подросткового идиопатического сколиоза. Кроме чисто косметического дефекта реберный горб зачастую является источником неудовлетворенности пациента проведенным хирургическим лечением, поскольку такое лечение не оправдывает их ожиданий. При этом следует помнить об отрицательном влиянии торакопластики на функцию дыхания: так в различных исследованиях показан клинический значимый эффект этой операции на дыхательную функцию пациента.

в) Деформация ребер в сочетании с компенсированным искривлением позвоночника, когда спондилодез не показан или уже ранее был выполнен: показаниями к торакопластике в таких случаях может быть наличие косметического дефекта или сложностей в быту, например, невозможность нормально сидеть на стуле или опираться спиной о стену.

г) Необходимость увеличения эластичности деформированного позвоночника: могут быть показаны остеотомии ребер на вогнутой стороне деформации с выведением сегмента грудной стенки из впалого положения.

д) Забор костного аутотрансплантата при спондилодезе.

е) Возможные трудности при выборе показаний:
• Отрицательно сказывается на дыхательной функции, последствия торакопластики можно наблюдать даже через два года после операции.
• Дополнительная операционная травма мягких тканей, кровопотеря и увеличение продолжительности операции.

ж) Спорные моменты при выборе показаний. Необходимость в торакопластике в последнее время возникает все реже, происходит это по следующим причинам:
• Сколиотическую деформацию стали выявлять и начинать лечение достаточно рано, т.е. еще до формирования тяжелых деформаций.
• Сегментарная транспедикулярная фиксация позвоночника позволяет корригировать искривление во всех трех плоскостях и одновременно проводить деротацию позвоночника, что уменьшает выраженность деформации грудной клетки в целом.
• Объективные научные данные свидетельствуют о том, что долговременный положительный эффект у этой операции отсутствует.
• Пациенты, которым данная операция может быть показана (с тяжелой деформацией грудной клетки на фоне различных аномалий строения скелета/ювенильного сколиоза) порой просто могут не перенести подобное вмешательство ввиду значительного его влияния на функцию дыхания.

з) Альтернативные варианты лечения:
• Задняя/экстраплеврапьная торакопластика
• Передняя/внутренняя торакопластика.

Клиническое обследование / лучевая диагностика:

а) Измерение угла ротации грудного отдела позвоночника (ATR—angle of thoracic rotation) с помощью инклинометра

б) Оценка функции внешнего дыхания

в) Рентгенография позвоночника (полностью) в прямой (заднепередней), боковой проекциях, в положении наклонов в стороны и в проекциях по Stagnara

г) Фотографирование пациента

Хирургическая анатомия:
а) Реберно-поперечный сустав: сегменты ребер, соответствующих позвонкам, составляющим структуральную дугу искривления, резецируются.
б) Грудопоясничная фасция
в) Задняя зубчатая мышца
г) Широчайшая мышца спины
д) Межреберный сосудисто-нервный пучок
е) Плевра

Положение пациента:
а) Укладка пациента стандартная: в положение на животе на стол Джексона, как при заднем спондилодезе. Для лучшей визуализации асимметрично выстоящих участков грудной стенки обрабатывать и укрывать операционное поле рекомендуется достаточно широко.
б) Нюансы укладки:
• Для лучшей визуализации обрабатывать и укрывать операционное поле рекомендуется достаточно широко (края простыней должны находиться на уровне задних подмышечных линий).

- Читать далее "Доступ, техника операции торакопластика при деформации ребер"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.7.2020