Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза

Порты/доступы:

а) Разрезу кожи придают несколько зигзагообразную форму так, чтобы при коррекции деформации позвоночника разрез приобрел прямолинейную форму. При более выраженных деформациях и у детей худощавого телосложения разрез должен изгибаться в большей степени и наоборот, при менее выраженных деформациях и у тучных пациентов разрез следует изгибать меньше.

б) По рассечении кожи глубжележащие ткани рассекаются электроножом. Для профилактики избыточной кровопотери рассекать ткани следует строго по линии остистых отростков. Пропальпировать последние можно пальцем или с помощью элеватора Кобба. Хрящевой колпачок на верхушках остистых отростков можно рассечь пополам.
Паравертебральные мышцы отсекаются от остистых отростков также электроножом, при этом мышцы следует постоянно натягивать элеватором Кобба. Обратите внимание, что элеватор здесь используется не столько для отделения мышц, сколько для удержания их в состоянии натяжения, иногда весьма значительного натяжения,—это позволяет достаточно быстро отделить мышцы от костей с помощью электроножа.

в) Работать следует поднадкостнично и полностью отделить мышцы от дужек и дугоотростатых суставов позвонков вплоть до верхушек поперечных отростков с обеих сторон.

г) Нюансы доступа:
• На начальных этапах доступа необходимо рентгенологически подтвердить, что проксимальный и дистальных уровни спондилодеза находятся в пределах доступа.
• Использование самофиксирующихся ретракторов позволяет сохранять значительное натяжение тканей и упрощает выполнение доступа. Авторы предпочитают использовать мозжечковые дистракторы в углах раны и 1-2 длинных прямых ретрактора ближе к ее центру (рис. 10).
• С целью остановки кровотечения из мышц и минимизации кровопотери можно воспользоваться фибриновым клеем.
• Кровотечение из костей останавливают с помощью воска.
• Боковые и нижние поверхности дугоотростчатых суставов необходимо тщательно освободить от мягких тканей. Сделав это на этапе доступа, можно сэкономить некоторое количество времени на этапе фасетэктомии, в противном случае на этапе фасетэктомии потребуется дополнительное время на остановку кровотечения в зоне прикрепления к суставным отросткам мягких тканей.
• Межостистые связки и капсулы дуго-отростчатых суставов выше и ниже уровней спондилодеза необходимо оставить интактными, иначе увеличивается риск развития кифотической деформации смежных сегментов.

Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза

Техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза

Этап 1: Фасетэктомии:

а) Грудной отдел позвоночника: с помощью 1/2-дюймового остеотома или специального остеотома с прямоугольной рабочей частью выполняется резекция нижнего суставного отростка позвонка, в результате чего обнажается суставная поверхность верхнего суставного отростка нижележащего позвонка (рис. 11).

б) Поясничный отдел позвоночника: с помощью того же 1/2-дюймового остеотома иссекается нижний суставной отросток поясничного позвонка (обычно хватает одного удара). Также суставной отросток можно резецировать кусачками.

в) Нюансы 1 этапа:
• Полное удаление нижнего суставного отростка с оставлением интактного верхнего суставного отростка позволяет точно локализовать точку для введения педикулярного винта, мобилизовать позвоночник и оптимизировать последующее формирование костного блока (рис. 12 и 13).

г) Возможные трудности 1 этапа:
• Использование для фасетэктомии высокоскоростного бора может усилить кровотечение из костной ткани и привести к повреждению хрящевого покрова верхнего суставного отростка нижележащего позвонка, что в целом может затруднить визуализацию операционной раны.
• Неполная резекция нижнего суставного отростка может стать причиной неправильного выбора точки для введения педикулярного винта.

Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза
Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза
Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза

Этап 2: Релиз позвоночника:

а) Авторы обычно выполняют релиз нижней половины остистого отростка, межостистой связки и желтых связок. Для резекции остистых отростков можно использовать резектор остистых отростков, для межостистой связки—кусачки, для желтой связки—кусачки Керрисона.

б) Нюансы 2 этапа:
• Для резекции межостистой и желтой связок в опытных руках бывает достаточно лишь одного захвата кусачками.
• При исходной избыточной кифотической деформации позвоночника для эффективной ее коррекции необходимо максимально полное удаление всех задних мягкотканных образований: капсул дугоотростчатых суставов, межостистой и желтой связок.
• В удалении желтых связок поблизости от замыкающих протяженность спондилодеза позвонков нет необходимости в тех случаях, когда сколь бы то ни было значимый вклад этих уровней в общую коррекцию деформации не ожидается.

в) Возможные трудности 2 этапа:
• Все участники операционной бригады должны понимать, что на данном этапе открывается позвоночный канал, поэтому во избежание случайного введения в канал каких-либо инструментов, особенно неопытными ассистентами, следует соблюдать известную осторожность.

Этап 3: Установка педикулярных винтов:

а) На грудном уровне точка ввода педикулярных винтов в поперечной плоскости располагается сразу кнаружи от линии, соответствующей середине верхнего суставного отростка. Во фронтальной плоскости на уровне T1, T2 и T12 позвонков точка ввода соответствует середине поперечного отростка. Точкой для введения педикулярного винта является пересечение этих двух линий. На уровне T7, T8 и T9 точка введения во фронтальной плоскости соответствует краниальному краю поперечного отростка.

б) На поясничном уровне точка введения педикулярного винта располагается в области межсуставной части дуги на пересечении линии, соответствующей наружному краю дугоотростчатого сустава, с линией, соответствующей середине поперечного отростка.

в) Способов формирования канала и введения винтов много, с этой целью используются педикулярные зонды, костные ложки, авторы предпочитают с этой целью пользоваться электродрелью (обычно мы используем три разных сверла).

г) Вводить педикулярные винты можно под флюороскопическим контролем или свободной рукой.
• Этап 3А: с помощью бора М8 Midas Rex (Medtronic, Minneapolis, Minn.) или аналогичного ему инструмента в точке ввода винта на небольшом участке удаляется кортикальная пластинка. Нередко на этом этапе становится видна губчатая костная ткань канала ножки.
• Этап 3В: канал ножки проходят 1,9 мм сверлом на очень низких оборотах (рис. 14). Руки хирурга должны быть «расслаблены» в достаточной степени для того, чтобы не препятствовать сверлу менять направление при встрече с кортикальными стенками ножки. Глубина введения сверла составляет примерно 22 мм, что соответствует у данного сверла длине его рабочей части. Костные стенки сформированного канала пальпируются пуговчатым педикулярным зондом — канал со всех сторон должен быть окружен костью, ни одна из пяти стенок ножки (внутренняя, наружная, краниальная, каудальная и дно) не должна быть повреждена (рис.15).
• Этап 3С: сформированный канал расширяется сверлом диаметром 3 мм (рис. 16). Вновь целостность стенок канала подтверждается пуговчатым зондом.
• Этап 3D: канал окончательно расширяют зондом-расширителем, который вводят в канал (зонд должен входить без какого-либо сопротивления) и работают им наподобие рычага переключения передач. Если планируемая длина винта составляет 35 мм, то зонд нужно ввести на глубину 40 мм (рис. 17). Вновь целостность стенок канала подтверждается пуговчатым зондом, на дне канала должна пальпироваться плотная кость (рис. 18). Для точного определения длины винта на полностью погруженный пуговчатый зонд в месте его выхода из канала накладывают зажим (рис. 19). Затем зонд извлекают и сравнивают длину его до метки (зажима) с длиной выбранного винта. Описанный способ позволяет избежать ошибок, связанных с выбором винтов неправильной длины (рис. 20).
• Этап 3Е: в сформированный канал вводится педикулярный винт. С этой целью авторы также пользуются дрелью, однако можно это делать и вручную (рис. 21).

Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза
Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза
Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза
Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза
Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза
Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза
Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза
Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза

д) Нюансы 3В этапа:
• Использование сверла на низких оборотах по сравнению с педикулярным зондом обеспечивает более четкую тактильную обратную связь и позволяет более точно контролировать погружение в губчатую кость канал ножки и соприкосновение его с кортикальными стенками.

е) Возможные трудности 3В этапа:
• Не следует использовать дрель на слишком высоких оборотах. Высокие обороты подходят для сверления стали или бетона, т. е. тогда, когда нет необходимости в четкой тактильной обратной связи. Медленные обороты отличаются гораздо более внятной обратной связью и позволяют вовремя определить, когда сверло после погружения в губчатую кость упирается в кортикальную стенку.

ж) Нюансы 3 этапа:
• Хирург должен научиться на основании собственных ощущений отличать плотную внутреннюю кортикальную стенку ножки, являющуюся стенкой позвоночного канала, от более мягкого губчатого костного вещества канала ножки. Использование для формирования канала дрели во многом основывается на формировании такой тактильной обратной связки. Руки хирурга должны быть «расслаблены», а сверло продвигаться на низких оборотах и медленно.
• При варианте строения ножек грудных позвонков, когда у ножек отсутствует канал (вариант D), винт можно ввести в тело позвонка с наружной поверхности ножки. Каких бы то ни было жизненно важных анатомических образований в этой зоне нет.
• Если при формировании канала в ножке возникнут сложности, то можно прибегнуть к ляминотомии и сформировать канал под контролем направления внутренней стенки ножки. Также формировать канал можно под контролем флюороскопии.

з) Спорные моменты 3 этапа:
• Педикулярные винты можно устанавливать на каждом из уровней, особенно это касается детей, рост и созревание скелета которых еще не завершены, в противном случае возможно формирование деформации типа «коленвала».
• При типичных вариантах подросткового идиопатического сколиоза авторы устанавливают винты на каждом из уровней с левой (вогнутой) стороны дуги, поскольку коррекция выполняется именно по этой стороне, что позволяет равномерно распределить нагрузку на множество винтов. С противоположной, выпуклой стороны, необходимо установить как минимум два винта в области верхнего и нижнего конца конструкции и два винта на уровне вершины для устранения ротационной деформации позвоночника.

и) Возможные трудности 3 этапа:
• По мере погружения винта он может отклоняться от заданного направления за счет упора в кортикальную пластинку поперечного отростка. Зачастую, чтобы избежать подобного эффекта, необходимо поперечный отросток частично резецировать. Для подтверждения правильности введения педикулярного винта можно выполнить рентгенографию в прямой и боковой проекциях.
• Если на рентгенограмме в прямой проекции верхушки винтов выглядят так, как будто касаются друг друга, то один или оба винта проведены через позвоночный канал. То же можно сказать, если верхушка винта пересекает середину тела позвонка (рис. 22).
• Убедитесь в том, что наиболее проксимальный винт не перфорирует замыкательную пластинку и не выстоит в толщу межпозвонкового диска, поскольку в последующем этом может стать источником болевого синдрома.
• Если транспедикулярный фиксатор не позволяет добиться надежной стабилизации позвоночника, подумайте о других методах стабилизации, например, субляминарных проволочных швах или крючках.

Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза

Этап 4: Установка стержней и коррекция деформации, в т. ч. ротации, позвоночника:

а) Для определения необходимой длины стержня используется гибкий шаблон, при этом допустимо, чтобы стержень был длиннее, но не короче (рис. 23).

б) При типичных сколиотических деформациях (гипо- и нормокифотических) сначала устанавливается левый, корригирующий, стержень (на вогнутой стороне дуги). При гиперкифотической деформации сначала может быть установлен стержень с противоположной, т. е. выпуклой стороны дуги.

Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза

в) После установки стержня в педикулярные винты устанавливаются фиксирующие гайки, однако они не затягиваются, чтобы стержень можно было перемещать (рис. 24).

г) На уровне вершины дуги и на уровне замыкающих позвонков (при классическом типе искривления Lenke I это L1 позвонок) устанавливаются редукционные манипуляторы (рис. 25). За счет ротации этих манипуляторов в противоположные стороны осуществляется деротация позвоночника (рис. 26).

д) На следующем этапе стержень разворачивается на 90°, в результате чего уже может восстановиться физиологический кифоз грудного отдела и лордоз поясничного отдела позвоночника (рис. 27).

Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза
Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза
Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза
Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза

е) Первыми затягиваются фиксирующие гайки винтов, расположенных на уровне вершины деформации. Затем выше и ниже этих винтов на уровне грудного отдела выполняется дистракция для устранения деформации во фронтальной плоскости и формирования нормального кифоза грудного отдела позвоночника. На уровне поясничного отдела позвоночника выполняется компрессия, направленная на коррекцию сколиоза и восстановление нормального лордоза поясничного отдела. После стабилизации всех узлов фиксатора редукционные манипуляторы снимаются.

ж) При левосторонних дугах на уровне верхнегрудного отдела позвоночника, сопровождающихся значительной ротацией позвоночного столба на этом уровне, т. е. между вершиной верхней грудной дуги и средне-грудной дугой, можно выполнить отдельную деротацию.

з) При необходимости стержень можно дополнительно отмоделировать in situ с помощью специальных изгибателей. При этом следует следить за тем, чтобы сохранялся кифоз грудного отдела позвоночника, поскольку при работе изгибателями стержень будет стремиться выпрямиться.

и) Затем устанавливается второй стержень—с правой стороны. Часто этот стержень моделируют так, чтобы его изгиб в меньшей степени соответствовал достигнутому на данный момент кифозу грудного отдела. Делается это для того, чтобы на уровне вершине дуги действовали силы, способствующие дальнейшей деротации позвоночника. На этом стержне также выполняют необходимые компрессию и дистракцию (рис. 28).

к) В установке поперечных коннекторов обычно нет необходимости.

Доступ, техника операции заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза

л) Нюансы 4 этапа:
• При выраженной ригидности деформации возможно выполнение задней спондилотомии и использование редукционных винтов.
• Перед началом репозиции позвоночника убедитесь, что среднее артериальное давление пациента составляет 75-80 мм рт.ст. или выше.
• Для увеличения мобильности системы в целом и уменьшения силы трения в точках контакта стержня с винтами можно использовать стерильное минеральное масло.
• Репозиционные маневры наиболее эффективны при использовании моноаксиальных винтов. При сколиозе типа Lenke I с правой (вогнутой) стороны дуги моноаксиальные винты авторы обычно устанавливают на уровне вершины деформации, а также с противоположной стороны обычно на уровне L1.

м) Возможные трудности 4 этапа:
• Если недостаточно изогнуть стержень либо если жесткость стержня окажется недостаточной, то восстановления физиологического кифоза грудного отдела позвоночника можно не добиться. В большинстве случаев авторы используют стержни из нержавеющей стали диаметром 6,35 мм либо эквивалентные им по жесткости—такие стержни позволяют восстановить и сохранить физиологический кифотический изгиб грудного отдела позвоночника.

н) Спорные моменты 4 этапа:
• Авторы настоящей главы уверены, что оптимальным способом, способствующим спонтанному восстановлению физиологического лордоза поясничного отдела позвоночника, является полная деротация нижних позвонков, входящих в дугу искривления, и соответствующая компрессия и дистракция, так чтобы позвонки выстроились перпендикулярно стержням. Другие авторы считают, что нижние позвонки во избежание декомпенсации в будущем должны быть фиксированы с некоторым наклоном по отношению к поясничным позвонкам.

о) Спорные моменты при выборе имплантов:
• Многие хирурги, занимающиеся проблемой деформаций позвоночника, отдают предпочтение имплантам из нержавеющей стали благодаря их жесткости и возможностям моделирования.
• Другие отдают предпочтение имплантам из титана, поскольку титан позволяет проводить при необходимости магнитно-резонансную томографию.
• Относительно новыми являются стержни из кобальт-хромового сплава, сочетающие в себе жесткость и совместимость с МРТ, однако при использовании их с винтами, не предназначенными для фиксации с помощью этих стержней, их жесткость может быть даже избыточной.

Этап 5: Закрытие операционной раны:

а) Убедитесь в том, что все узлы конструкции стабилизированы.

б) Положение конструкции в целом, отдельных винтов, степень достигнутой коррекции деформации оценивают рентгенологически в прямой и боковой проекциях.

в) Бором М8 Midas Rex выполняется декортикация всех доступных участков кости.

г) Из резецированных фрагментов остистых и суставных отростков, а также кортикально-губчатой аллокости формируется крошковидная костная масса, которая укладывается вдоль декортицированных участков кости. Открытые участки позвоночного канала закрываются губкой Gelfoam. Описанные манипуляции следует выполнять достаточно аккуратно, чтобы ни костная крошка, ни губка не попали в полость позвоночного канала.

д) С целью послеоперационного обезболивания авторы обычно устанавливают вдоль позвоночника катетеры On-Q (ON-Q PainBuster Post-Op Pain Relief System, 1-Flow Corporation, Lake Forest, Calif.) для введения бупивакаина.

е) Рана ушивается послойно, при этом сначала непрерывным швом ви-крилом №1 сначала ушивается мышечный слой, а затем аналогичным образом фасция. Эпифасциально авторы оставляют дренаж Hemovac после чего одним-двумя рядами непрерывного шва викрилом №0 ушивается подкожная клетчатка. Кожа ушивается внутрикожно непрерывным швом Монокрилом №3-0, после чего края разреза покрываются кожным клеем Dermabond (Ethicon, Somerville, N.J.). Кожа по краям от разреза обрабатывается бензоином, края разреза после высыхания клея фиксируются полосками Steri-Strip. Рана закрывается стерильными марлевыми салфетками или повязкой Tegaderm (3М, St. Paul, Minn.).

- Читать далее "Послеоперационный уход после заднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника по поводу подросткового идиопатического сколиоза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.7.2020

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.