Порты/доступы:

а) Методика одного доступа:
• Будущий разрез маркируется на коже с помощью маркера и шнура коагулятора. Шнуром соединяют верхушку остистого отростка С7 и дно межягодичной складки и по шнуру маркером рисуют прямую линию.
• При сочетании торакопластики с изолированным спондилодезом правой половины грудного отдела позвоночника разрез кожи следует продлить дистально на 1,5-2,5 см, это необходимо для адекватной мобилизации грудопоясничной фасции от срединной линии.
• По рассечении кожи локализуются остистые отростки позвонков и рассекается грудопоясничная фасция.
• Последняя захватывается зажимом, мобилизуется и отводится крючками, тупым и острым путем освобождается пространство между параветебральными мышцами и фасцией в латеральном направлении (рис. 1). Фасция отводится вверх и кнаружи по направлении к выпуклому участку грудной стенки. Для удержания фасции и адекватной визуализации необходимо участие ассистента.

б) При остеотомиях ребер на вогнутой стороне деформации, что бывает необходимо для увеличения эластичности деформированного позвоночника, последовательность действий аналогичная.

в) Нюансы доступа:
• Правильная мобилизация фасции от подлежащего мышечного слоя предполагает минимальную кровопотерю и минимальную травматизацию мышц.
• При спондилодезе разрез должен продолжаться несколько ниже наиболее дистального из блокируемых позвонков, такой разрез одновременно обеспечивает адекватный доступ к резецируемым ребрам.

г) Возможные трудности доступа:
• Избегайте каких-либо манипуляций с мягкими тканями в области лопатки, поскольку это может привести к формированию достаточно болезненного рубца.

д) Оснащение:
• Элеваторы Кобба
• Ретракторы Вейтланера
• Крючки
• Зажимы
• Электронож.

е) Спорные моменты:
• Разрез может быть выполнен и непосредственно над выстоящими участками ребер, которые планируется резецировать, т.е. кнаружи от срединной линии, однако при таком доступе косметический результат будет намного менее благоприятным.

Техника операции торакопластики при деформации ребер

Этап 1:

а) В ране пальпируются ребра, которые планируется резецировать, после чего в 2-3 см кнаружи от поперечного отростка или максимально близко к вершине деформации ребер электроножом рассекается надкостница ребер и ребра выделяются поднадкостнично (рис. 2).

б) Наружная поверхность ребер обнажается поднадкостнично с помощью элеватора Фреера, небольшого элеватора Кобба или элеватора Александера на всем протяжении планируемой резекции (обычно это расстояние составляет 2 см).

в) Небольшой элеватор или изогнутый гемостатический зажим проводят поднадкостнично вдоль внутренней (вентральной) поверхности каждого ребра, делать это следует достаточно осторожно, чтобы не повредить париетальную плевру (рис. 3 и 4).

г) Далее под ребро заводится реберный элеватор Дойена, которым резецируемый участок ребра выделяется на всем протяжении планируемой резекции (рис. 5 и 6).

д) Нюансы 1 этапа:
• При поднадкостничном выделении ребра надкостницу ребра необходимо как бы снимать с ребра, приподнимать, а не сдвигать, как это делается обычно, в противном случае элеватор может случайно соскользнуть и провалиться в плевральную полость.

е) Оснащение 1 этапа:
• Электронож
• Элеватор Александера
• Элеваторы Кобба и Дойена.

ж) Спорные моменты 1 этапа:
• Среди хирургов нет единого мнения в отношении того, когда следует выполнять резекцию ребер — до коррекции и стабилизации позвоночника или по окончании позвоночного этапа. Авторы предпочитают делать это до коррекции деформации позвоночника, что позволяет добиться большей эластичности позвоночника и, следовательно, более оптимальной его коррекции.

Этап 2:

а) У медиального отрезка ребра устанавливают два изогнутых (вправо) ретрактора для отведения паравертебральных мышц.

б) Надкостница ребра отслаивается элеватором Кобба в медиальном направлении до сочленения ребра с поперечным отростком (рис. 7).

в) Под ребро заводится реберный резектор и продвигается в медиальном направлении настолько, насколько это возможно (рис. 8). Медиальный отрезок ребра пересекается, при этом в идеале плоскость резекции должна быть параллельной полу.

г) Затем резектор смещают латерально и резецируют участок ребра длиной 2 см (рис. 9). Начиная с ребер на вершине деформации, ребра симметрично резецируются проксимальней и дистальней нее. По мере продвижения в проксимальном и дистальном направлении протяженность резецируемых участков ребер уменьшается. Наиболее важным и сложным моментом в данной операции является визуальная оценка достигаемой коррекции деформации ребер, поскольку именно она определяет протяженность резекции (рис. 10).

д) Концы ребер обрабатываются воском, а в периостальное ложе ребра с целью гемостаза укладывается губка Gelfoam (рис. 11).

е) Нюансы 2 этапа:
• В ходе резекции ребер во избежание ранения острым краем ребра париетальной плевры ребро рекомендуется удерживать цапкой.
• По завершении позвоночного этапа операции можно всегда вернуться к резекции ребер и при необходимости резецировать дополнительные ребра, но не наоборот. Остаточная деформация ребер всегда лучше, чем резекция избыточного числа ребер и формирование впалой грудной стенки.
• Вершина деформации позвоночника в ходе коррекции будет смещаться по направлению к срединной линии, в результате чего размер дефекта в зоне резекции ребра в конечном итоге увеличится.

ж) Возможные трудности 2 этапа:
• При повреждении париетальной плевры дефект необходимо сразу ушить абсорбируемым шовным материалом № 2-0.
• Медиальный участок ребер также необходимо резецировать, в противном случае в этой зоне сформируется костный гребень.

з) Оснащение 2 этапа:
• Элеватор Кобба
• Изогнутые (вправо) ретракторы
• Реберный резектор
• Бельевая цапка.

Этап 3:

а) Резецированные фрагменты ребер можно измельчить и использовать в качестве костного трансплантата при спондилодезе.

б) По завершении позвоночного этапа концы резецированных ребер можно сблизить прочными швами из абсорбируемого шовного материала, для чего на концах резецированных ребер формируются небольшие каналы. Тем самым мы добьемся дополнительной коррекции реберного горба и стабилизируем ребра, создавая более оптимальные условиях для их заживления и более комфортные для пациента ощущения в послеоперационном периоде. Края надкостницы ребер сближаются и сшиваются.

в) Герметичность плевральной полости подтверждается пробой с жидкостью. Из небольшой емкости рана медленно (во избежание образования воздушных пузырей) заполняется физиологическим раствором. Анестезиолог трижды раздувает легкое, при этом хирург наблюдает, не поступает ли воздух через возможный скрытый дефект париетальной плевры. Если обнаруживаются такие дефекты, то их необходимо ушить.
- Межреберные мышцы сопоставляются и ушиваются, в зону резекции ребер устанавливается дренаж Hemovac (Zimmer Inc., Warsaw, Ind.) и выводится снаружи от позвоночника. Грудопоясничная фасция ушивается непрерывным швом, для чего используют абсорбируемый шовный материал с длительными сроками абсорбции.

г) Нюансы 3 этапа:
• Для исключения пневмо- или гидроторакса в послеоперационном периоде выполняется рентгенография грудной клетки.
• Сразу после операции назначается дыхательная гимнастика.

д) Возможные трудности 3 этапа:
• Недиагностированный гидроторакс или гемо-/пневмоторакс.

- Читать далее "Послеоперационный уход после торакопластики по поводу деформации ребер"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.7.2020