Признаки вывиха локтевого сустава и его современное лечение

Признаки вывиха локтевого сустава и его современное лечение

Вывих плече-локтевого сустава чаще встречается у взрослых, чем у детей. Обычно критерием классификации выступает направление смещения. Однако в 90% случаев луче-локтевое сочленение смещается назад или назад и латерально, часто вместе с переломом костных отломков.

а) Механизм вывиха локтевого сустава. Причина заднего вывиха это обычно падение на выпрямленную кисть с разогнутым локтевым суставом. Разрыв только связочного аппарата может приводить только к заднему или задне-латеральному вывиху. Однако случившийся таким образом вывих, не сочетающийся с переломом, хорошо вправляется и его рецидив маловероятен.

Комбинация разрыва связок и перелома головки лучевой кости, венечного отростка или локтевого отростка (и что еще хуже нескольких сразу) сделает сустав более нестабильным и возможным повторный вывих до тех пор, пока перелом не будет репонирован и фиксирован.

Однажды возникший задний вывих в локтевом суставе может приводить к боковой нестабильности. Травма окружающих мягких тканей может оказаться значительной и вовлекать сосуды и нервы. Хотя расположение линии перелома стандартно (задействованы типичные при переломовывихе структуры) воздействие сильных травм не всегда типично. Классический пример возникновения вывиха: высунутый локоть водителя через боковое окно поражается другим автомобилем.

Результатом является передний вывих с переломом одной или всех костей образующих локтевой сустав, при этом травма мягких тканей очень тяжелая.

б) Симптомы и клиника вывиха локтевого сустава. Локтевой сустав находится в вынужденном положении легкого сгибания. Деформация хорошо определяется до нарастания отека. Костные выступы (надмыщелки и локтевой отросток) пальпируются и дислоцированы.

Однако при тяжелых травмах боль и отек настолько сильно выражены, что обследование сустава невозможно. Тем не менее, необходимо осмотреть кисть на предмет нейроциркуляторных повреждений.

в) Рентгенография. Проведение рентгенографии необходимо для (а) установления вывиха и (б) наличия переломов. Иногда полное обследование проводится только во время операции и только тогда выставляется точный диагноз.

Вывих в локтевом суставе.
(а) Боковой и (б) задний вывихи.

г) Лечение неосложненного вывиха локтевого сустава. Необходимо полное расслабление пациента под обезболиванием. Хирург тянет за предплечье при слегка согнутом локтевом суставе. Одной рукой устраняется боковое смещение, затем локоть сгибается, в то время как большим пальцем производится давление на локтевой отросток. Полное сгибание не будет получено до тех пор, пока локтевой отросток не окажется в вырезке блока мыщелка.

После репозиции локтевой сустав необходимо проверить на предмет полного объема пассивных движений, чтобы убедится в стабильности перелома. Необходимо исключить наличие неврологического дефицита. Рентгенография помогает подтвердить правильное положение отломков и исключить возможные переломы других костей.

Конечность фиксируют гипсовой повязкой и подвешивают на косынке с локтевым суставом, согнутым под прямым углом. Через неделю пациент осторожно начинает ЛФК. Через три недели фиксацию снимают. Движения в локтевом суставе разрешают только пассивные и в коем случае не форсированные. Отдаленные результаты обычно удовлетворительные.

д) Лечение переломовывиха локтевого сустава. Перелом венечного отростка классифицируются по Regan и Morrey следующим образом:
Тип 1: отрыв верхушки. По сути достаточно безобидное повреждение, но может представлять опасность из-за серьезного повреждения окружающих сустав мягких тканей.
Тип 2: одиночный или оскольчатый перелом венечного отростка с вовлечением его массы 50% или менее. Его не репонируют хирургическим путем, так как локтевой сустав сохраняет стабильность.
Тип 3: одиночный или оскольчатый перелом венечного отростка с вовлечением его массы более 50%. При наличии нестабильности локтевого отростка необходима фиксация.

Перелом медиального надмыщелка. Отрыв медиального надмыщелка представляет собой отрыв медиальной связки. При наличии смещения его репонируют и фиксируют. Конечность фиксируют, включая лучезапястный сустав, гипсовой повязкой с локтевым суставом в положении под прямым углом. Через три недели начинают движения под контролем персонала.

Перелом головки лучевой кости. Комбинация разрыва связки и перелома головки лучевой кости типа 2 и 3 считается нестабильным повреждением. Стабильность восстанавливается только после заживления или восстановления связок и восстановления опоры головки лучевой кости как после фиксации перелома, так и после замены головки лучевой кости протезом (в случае оскольчатого перелома головки лучевой кости). Восстановление медиальной коллатеральной связки может также способствовать защите головки лучевой кости или ее импланта от вальгусной перегрузки.

Перелом локтевого отростка. В редких случаях переднего вывиха локтевого сустава может произойти перелом локтевого отростка. Большая часть локтевого отростка выглядит как отделившийся фрагмент. Лучшим вариантом лечения в данном случае является погружной остеосинтез.

Перелом с полным смещением. Этот вид тяжелого переломовывиха часто ассоциируется с повреждением сосудов верхней конечности. Приоритетом является восстановление сосуда, стабилизация скелетной травмы и восстановление покровных тканей. Это достаточно травматичное вмешательство, требующее высокого уровня хирургического навыка и большого опыта лечения травм верхней конечности.

Хроническая нестабильность. В тех случаях, когда локтевой сустав остается нестабильным, а анатомически он восстановлен, необходимо использовать наружный фиксатор для поддержания подвижности до полного заживления тканей.

е) Осложнения вывиха локтевого сустава. Осложнения происходят очень часто. Некоторые из них довольно серьезные, в связи с чем, пациента с переломовывихом необходимо очень тщательно обследовать.

Ранние осложнения:
1. Повреждение сосудов. Может быть повреждена плечевая артерия. Отсутствие пульса на лучевой артерии опасный симптом. При наличии других признаков ишемии необходимо предпринять экстренные меры. Гипсовую повязку необходимо снять, а локтевой сустав хотя бы немного разогнуть. Если нет улучшения состояния, то необходимо выполнить артериографию и исследовать плечевую артерию не предмет повреждения.
2. Повреждение нервов. Иногда происходит повреждение срединного и лучевого нервов. Спонтанное заживление наступает через 6-8 недель.

Поздние осложнения:
1. Тугоподвижность. Снижение объема движений на 20-30° не редкое осложнение после вывиха в локтевом суставе. К счастью, это не сильно снижает уровень самообслуживания. Наиболее частая причина тугоподвижности — продолженная иммобилизация. В лечении всех травм локтевого сустава необходимо начинать движения как можно раньше при появлении первых признаков консолидации без форсированных движений, направленных на растяжение мягких тканей.
При травмах требующих продолжительного ношения гипсовой повязки, косыночной повязки или наружного фиксатора может быть разрешено сгибание-разгибание с одновременной защитой от движений во фронтальной плоскости.
Упорная, сильно выраженная тугоподвижность может потребовать выполнения капсулотомии. Однако оперативное лечение не должно быть самоцелью. Необходимо помнить, что иногда тугоподвижность является результатом оссифицирующего миозита, который обычно не определяется на прямых рентгенограммах даже через месяц и более после травмы.

2. Гетеротопическая оссификация (оссифицирующий миозит) может развиваться при повреждении мягких тканей по передней поверхности локтевого сустава. Чаще в результате кровоподтека или сформировавшейся гематомы. Однако точный потогенез неизвестен. В предыдущие годы это осложнение было довольно частым явлением и часто ассоциировалось с грубой репозицией и насильственной разработкой сустава.

Сегодня оно наблюдается редко, однако необходимо быть начеку относительно некоторых симптомов, таких как легкий отек, нарастающая боль и болезненность около локтевого сустава сопровождающие процесс восстановления движений в суставе.

Рентгенографическое исследование на начальных этапах не помогает. Оссификация мягких тканей не проявляет себя в первые 4-6 недель после травмы. При подозрении на данный вид осложнений необходимо прекратить ЛФК, а локтевой сустав зафиксировать в удобном положении до стихания боли. Мягкое начало активных движений продолжается после исчезновения болевого синдрома. Для снижения степени тугоподвижности применяют противовоспалительные средства. Так же их используют для снижения риска развития гетеротопической оссификации.

Костный массив, который значительно уменьшает объем движений в локтевом суставе необходимо иссечь, впрочем, не до образования полноценной кости, то есть с образованием кортикала и трабекул (что определяется на рентгенограммах).

3. Не устраненный вывих. Описаны случаи не диагностированного вывиха или частично вправленного с не вправленным локтевым отростком. По прошествии трех недель после травмы попытка репозиции опасна из-за возможного перелома. Другое лечение отсутствует. Открытая репозиция приводит к широкому иссечению тканей, которое влечет за собой явление тугоподвижности. Альтернативой в данном случае будет не трогать сустав в надежде, что локтевой сустав будет иметь прежний объем движений. При появлении болевого синдрома операцией выбора считается артродез или замена сустава.

4. Рецидив вывиха. Это редкое явление, если не вовлечен венечный отросток (большой фрагмент) или головка лучевой кости. При возникновении подобного состояния необходимо восстановить латеральную связку или выполнить ее пересадку на латеральный надмыщелок. При этом ношение гипсовой повязки занимает около четырех недель.

5. Остеоартрит. Вторичный остеоартрит — явление довольно частое после тяжелых переломовывихов. У пожилых пациентов проводят тотальную замену локтевого сустава.

ж) Изолированные вывихи головки лучевой кости. Истинные вывихи головки лучевой кости очень редки. Если они происходят, то необходимо тщательно искать перелом лучевой кости (повреждение Монтеджи). У детей перелом лучевой кости может определяться с трудом если он неполный, так же как и перелом по типу зеленой ветки или деформация диафиза. Очень важно уметь определять эти виды повреждений, так как присутствие хотя бы небольшой деформации может осложнить вправление вывиха.

- Читать далее "Признаки надмыщелкового перелома плечевой кости у ребенка и его современное лечение"

Оглавление темы "Переломы плечевой кости и лучевой кости.":