Признаки перелома проксимального конца плечевой кости и его современное лечение

Переломы проксимального конца плечевой кости чаще происходят у лиц среднего возраста и преимущественно у пациентов с остеопорозом и женщин постменопаузального возраста. Переломы со смещением обычно не выделяются, а лечение представляет некоторые проблемы.

Однако в 20% случаев смещение отломков значительное вследствие повреждения ротаторной манжеты, хрупкости костей и преобладания фоновой патологии. Решение вопроса об операции довольно трудное.

а) Механизм перелома. Перелом обычно происходит вследствие падения на вытянутую руку, что у молодых людей обычно вызывает вывих в плечевом суставе. Иногда имеет место переломовывих.

б) Классификация и патогенез перелома проксимального конца плечевой кости. Наиболее широко распространена классификация по Neer который сделал акцент на четырех больших сегментах, повреждения которых лежат в основе классификации: головка плечевой кости, малый бугорок, большой бугорок, диафиз плечевой кости.

Классификация Neer основывается на числе смещенных фрагментов, где смещение определяется угловой деформацией сегмента больше чем 45° или смещением его на 1 см. Надо понимать, что если сегменты не смещены, то это однофрагментный перелом, если сегмент смещен или отделен от остальных, то это двухфрагментный перелом, при смещении двух сегментов — трехфраг-ментный, если смещены все четыре — четырехфрагментный.

Кроме того, существует переломовывих, при котором головка вывихнута и определяются два, три, или четыре фрагмента. Эта классификация основывается на рентгенологических признаках, хотя не всегда понятно на сколько фрагментов разделена кость, и какой тип перелома представлен (рис. 24.15).

Перелом проксимального конца плечевой кости
Переломы проксимального конца плечевой кости: (а) Норма;
(б) Схема переломов, показывающая основные четыре фрагмента:
1 = диафиз плечевой кости;
2 = головка плечевой кости;
3 = большой бугорок;
4 = малый бугорок;
5 = зона высокого риска аваскулярного некроза.

в) Симптомы и клиника. Так как переломы чаще вколоченные, боль может быть слабой. Однако появление большого отека в верхней трети руки должно вызывать подозрения. Необходимо обследование на предмет повреждения плечевого сплетения и подмышечного нерва.

г) Рентгенография перелома проксимального конца плечевой кости. У пожилых пациентов часто наблюдаются единичные вколоченные переломы проходящие по хирургической шейке. Однако при хороших рентгенограммах некоторые смещения при переломах хорошо визуализируются. У молодых пациентов отломки обычно определяются более отчетливо. Аксиллярная и боковая проекция лопатки необходимы для исключения вывиха в плечевом суставе.

Сложно применять классификацию по Neer когда используются стандартные проекции и не удивительно наличие как сторонников, так и критиков такого обследования. Сам Neer позже призвался, что при разработке классификации критерии смещения (расстояние между отломками более одного сантиметра и угол смещения более 45°) установливались произвольно. Классификация не претендовала на выбор лечения, но просто помогала в дифференцировке патологических изменений.

Развитие трехмерной визуализации помогло снизить количество диагностических ошибок и правильно планировать лечение.

По мере заживления перелома головка плечевой кости иногда выглядит как вывихнутая книзу. Это происходит вследствие атонии мышц и обычно пропадает с началом ЛФК.

Перелом проксимального конца плечевой кости
Переломы проксимального конца плечевой кости. Рентгенография.
Классификация удобная, но визуализация перелома согласно этой классификации затруднительна:
(а) Двухфрагментные переломы. (б) Трехфрагментные переломы включающие шейку и большой бугорок.
(в) Четырехфрагментные переломы. (1 = диафиз плечевой кости; 2 = головка плечевой кости; 3 = большой бугорок; 4 = малый бугорок).
(г) Рентгенограммы переломовывиха плеча.
КТ перелома проксимального конца плеча
3D-реконструкция помогает более точно определить вид повреждения
и спланировать оперативное вмешательство.

д) Лечение перелома проксимального конца плечевой кости:

1. Лечене переломов с минимальным смещением. Такой тип переломов составляет большинство. Они не нуждаются в специальном лечении, кроме ношения косыночной повязки от одной до двух недель до стихания болевого синдрома с последующим ЛФК в плечевом суставе. Когда наступает консолидация перелома (обычно через шесть недель), то начинаются активные упражнения, в то время как активные движения кистью можно начинать с самого начала.

2. Лечение переломов хирургической шейки. Отломки аккуратно репонируют и верхнюю конечность иммобилизуют косыночной повязкой на четыре недели или до признаков стабилизации перелома, когда на рентгенограммах появляются некоторые признаки сращения. Движения в локтевом суставе и кисти необходимо выполнять в течение всего этого периода, а движения в плече начинают через четыре недели. В целом результаты консервативного лечения удовлетворительные, учитывая, что большинство пациентов старше 65 лет не нуждаются в восстановлении прежнего объема движения.

Однако если перелом не удалось репонировать или перелом нестабильный, то необходима фиксация. Последними могут быть чрезкожные спицы, шов кости, интрамедуллярные спицы (гибкие тены) или блокирующие интрамедуллярне стержни. Фиксация пластиной требует широкого доступа. Пластины нового поколения обеспечивают стабильность фиксации без значительной отслойки надкостницы.

3. Лечение переломов большого бугорка. Переломы большого бугорка часто сопровождают передний вывих, и он хорошо репонируется после вправления. При невозможности репонировать фрагмент можно вернуть в ложе через небольшой разрез с помощью шва или с помощью винтов если кость плотная как у молодых пациентов.

4. Лечение переломов анатомический шейки. Это редкость. У молодых пациентов перелом необходимо фиксировать винтом. У пожилых выполняется замена сустава (гемиартропластика), но с риском аваскулярного некроза головки плечевой кости.

5. Лечение трехфрагментных переломов. Такие переломы обычно включают смещение хирургической шейки и большого бугорка. Они чрезвычайно трудны для закрытой репозиции. У пациентов, ведущих активный образ жизни, лучше применить открытую репозицию и погружной остеосинтез. Очевидно, что данная техника лучше других, хотя новые импланты, блокировочные пластины и винты лучше использовать при остеопорозе.

6. Лечение четырехфрагментных переломов проксимального отдела плечевой кости. Перелом, где смещены хирургическая шейка и оба бугорка. Это тяжелый вид повреждения с высоким риском развития осложнений таких как повреждение сосудов, плечевого сплетения, грудной клетки и (поздние) аваскулярный некроз головки плечевой кости. Рентгенодиагностика трудна (определение количества отломков и степени их смещения).

Часто такая рентгенологическая картина описывается как «множественные смещенные отломки», иногда совместно с вывихом в плечевом суставе. У молодых пациентов необходимо выполнять реконструктивную операцию. У пожилых — закрытая репозиция, а попытки открытой репозиции и фиксации могут приводить к постоянным болям и тугоподвижности сустава и повторному хирургическому лечению, что приводит к нарушению кровоснабжения в будущем.

Если линия перелома предполагает нарушение кровообращения или предполагаемая реконструктивная операция с использованием погружного остеосинтеза будет значительной, то операцией выбора считается замена проксимальной части плечевой кости.

Результаты гемиартропластики трудно предсказуемы. Точное сопоставление, фиксация и заживление бугорков являются предпосылками удовлетворительного исхода. Даже вторичное смещение может дать плохой функциональный результат. Необходимо иметь в виду, что протезирование необходимо выполнять с точным сохранением взаимоотношений в суставе. Будьте осторожны — такого рода вмешательства лучше выполнять эксперту. Предметное описание дано в работах Boileau.

Лечение проксимального перелома плечевой кости
Переломы проксимального конца плечевой кости. Лечение:
(а) Трехфрагментный перелом. (б) Использован блокирующий штифт.
(в) Четырехфрагментный перелом и блокирующая пластина. (г) Момент операции.

- Читать далее "Признаки переломовывиха плеча и его современное лечение"

Оглавление темы "Переломы плечевой кости и лучевой кости.":
  1. Признаки перелома проксимального конца плечевой кости и его современное лечение
  2. Признаки переломовывиха плеча и его современное лечение
  3. Особенности перелома проксимального конца плечевой кости у детей
  4. Признаки перелома диафиза плечевой кости и его современное лечение
  5. Признаки перелома нижней трети плечевой кости и его современное лечение
  6. Признаки перелома головочки блока плечевой кости и его современное лечение
  7. Признаки перелома головки лучевой кости и его современное лечение
  8. Признаки перелома локтевого отростка лучевой кости и его современное лечение
  9. Признаки вывиха локтевого сустава и его современное лечение
  10. Признаки надмыщелкового перелома плечевой кости у ребенка и его современное лечение
Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.