Высокочастотная искусственная вентиляция легких при ОРДС. Принципы

Высокочастотная искусственная вентиляция легких при ОРДС. Принципы

Выявление влияния механической вентиляции на дальнейшее повреждение легких явилось основной причиной внимания к новым режимам вентиляции, таким как высокочастотный режим вентиляции.
Имеется несколько режимов высокочастотной вентиляции, включая струйную высокочастотную вентиляцию, высокочастотную вентиляцию с высоким положительным давлением, ультравысокочастотную вентиляцию, высокочастотную колебательную вентиляцию. При таких методиках используется очень маленький дыхательный объем (1-5 мл/кг), подаваемый с частотой 60-3600 циклов в минуту. К настоящему времени проведен ряд проспективных клинических исследований, по результатам которых не удалось доказать какой либо значимый положительный эффект при проведении высокочастотной вентиляции у пациентов с острым респираторным дистресс синдромом по сравнению со стандартными режимами вентиляции с положительным давлением.

Несмотря на снижение пикового давления в дыхательных путях по сравнению с пиковым давлением при стандартном режиме вентиляции, среднее давление в дыхательных путях, частота баротравмы и нарушения гемодинамики не изменяются. По результатам предварительного отчета об использовании ультравысокочастотной вентиляции у пациентов с тяжелым острым респираторным дистресс синдромом выявлено улучшение газообмена и снижение давления в дыхательных путях как через один час, так и через 24 часа.При ультравысокочастотной вентиляции используется частота дыхания близкая или соответствующая резонансной частоте легочного дыхания. Теоретически данный метод характеризуется такими преимуществами, как сниженное сопротивление, являющееся результатом резонансной частоты вентиляции, и улучшение газообмена.

В течение последних десяти лет сторонники высокочастотной вентиляции настаивают, что она обеспечивает идеальные условия для защитной вентиляции легких. По сути высокочастотная вентиляция обеспечивает чрезвычайно низкий дыхательный объем в сочетании с относительно высоким средним давлением в дыхательных путях при использовании поршневого насоса. Среднее давление в дыхательных путях равное 25-45 см водн. ст. не является необычным. Формирование давления плато в данном диапазоне при дыхательном объеме, который может превышать вентиляцию «мертвого пространства» и составлять до 5 мл/кг, может не обладать одинаковыми защитными показателями при всех параметрах повреждения легких.

Например, будет ли при остром респираторном дистресс синдроме, вызванным непосредственным повреждением легких, таким как аспирация, отмечаться такая же реакция как при повреждении легких вследствие внелегочных причин острого респираторного дистресс синдрома, таких как панкреатит? В попытке ответить на такие вопросы были опубликованы результаты недавнего рандомизированного контролируемого многоцентрового исследования колебательной вентиляции при остром респираторном дистресс-синдроме (МОАТ), в ходе которого проводилось сравнение высокочастотной вентиляции и вентиляции с контролируемым объемом при лечении раннего острого респираторного дистресс синдрома. 148 пациентов были рандомизированы для проведения высокочастотной вентиляции, а 73 — для проведения вентиляции с контролируемым объемом.

Дыхательный объем при проведении вентиляции с контролируемым объемом рассчитывался на основании веса (в среднем составлял 10,2 мл/кг), в то время как пиковое давление в дыхательных путях составляло 38 см водн. ст..

Как и ожидалось при высокочастотной вентиляции среднее давление в дыхательных путях было значимо выше и составило 29 см водн. ст., по сравнению с 23 см водн. ст. Оксигенация (на основании соотношения PaО2/FIО2) в первые 16 часов была выше при высокочастотной вентиляции, но в дальнейшем снижалась и соотношение P/F в обеих группах в дальнейшем значимо не различалось. Несмотря на отсутствие статистической значимости, отмечалась явная тенденция к лучшему исходу при высокочастотной вентиляции; смертность составила 37% (при высокочастотной вентиляции) и 52% (при вентиляции с контролируемым объемом) (р=0,12). Тем не менее, к сожалению в ходе данного исследования не удалось обеспечить защиту легких при проведении вентиляции с контролируемым объемом.

Таким образом до проведения полноценного рандомизированного проспективного исследования для сравнения высокочастотной вентиляции и вентиляции с контролируемым объемом на фоне реализации стратегии защиты легких, известно только, что высокочастотная вентиляция является безопасной и эффективной по сравнению с вентиляцией с контролируемым объемом.

В настоящее время первичные клинические показания к высокочастотной вентиляции включают лечение респираторного дистресс-синдрома новорожденных, вентиляционную поддержку при проведении процедур в проксимальных дыхательных путях и значимые бронхоплевральные фистулы. Бронхоплевральные фистулы часто отмечаются у пациентов с острым респираторным дистресс синдромом и формируются как в результате фонового заболевания или вследствие лечения (баротравмы). Высокочастотная вентиляция теоретически предпочтительна у пациентов с бронхоплевральной фистулой с связи со снижением давления в дыхательных путях. Результаты клинических исследований в настоящее время разнятся в диапазоне от уменьшения утечки воздуха при лечении фистулы до ухудшения газообмена и усиления утечки воздуха.

- Читать далее "Экстракорпоральное жизнеобеспечение при ОРДС. Частичная жидкостная вентиляция"

Оглавление темы "Острый респираторный дистресс синдром - ОРДС":