Острое повреждение легких (ОПЛ) при травме. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

Острое повреждение легких (ОПЛ) при травме. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

Острое поврежление легких (ОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) являются клиническими синдромами воспалительного повреждения легких, отражающими единый итоговый патологический путь, к которому относятся фактически разные системные процессы. Патофизиологические процессы имеют сложный разнообразный характер и не до конца понятны. Стандартное определение острого повреждения легких (ОПЛ) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) привело к улучшению способности характеризовать и исследовать данный синдром; тем не менее, рабочее определение является спорным и навязывает единственный набор критериев при множественной этиологии заболевания. Данное обстоятельство приводит к трудностям при определении результатов исследований, лечения и изучения острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Несмотря на формальное название респираторный дистресс-синдром «взрослых», предпочтительно использовать термин «острый», отражающий тот факт, что острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) встречается не только у взрослых.

Одному из пациентов, зарегистрированному в рамках основополагающего исследования данного синдрома (Ashbaugh and colleagues), было 11 лет. С момента первоначального описания диагностика и лечение острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) приобрели чрезвычайное значение. Данное обстоятельство частично связано с улучшением технологий и интенсивной терапии, которые позволяют пациентам с тяжелой травмой выживать, несмотря на выраженность первичных повреждений. Зарегистрированная смертность в результате ОРДС составляет 25-60%. Тем не менее, в последние несколько лет по результатам многоцентровых исследований разработаны стратегии, при применении которых смертность составляет 30%. В то время как травма является распространенным событием, смертность от острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) в данной группе пациентов, вероятно, будет существенно ниже (24%), чем, например, среди пациентов с тяжелым сепсисом легочного происхождения (41%). Исследование 2006 г. дает основания предполагать, что наряду с сочетанием синдрома острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) с высокой смертностью, он не имеет независимой связи со смертью в результате последствий травмы.

В дальнейшем, при оптимальном лечении в условиях отделения интенсивной терапии посттравматическая дисфункция легких может прогрессировать с формированием (в более редких случаях) легочной и другой органной недостаточности.

Распознавание острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) как отдельной нозологической единицы является результатом описания, составленного Ashbaugh and Petty. В последующие описания были включены основные пять критериев: 1) гипоксемия, рефрактерная к введению кислорода; 2) диффузные двусторонние инфильтраты на рентгенограмме легких; 3) стойкое снижение растяжимости легких; 4) отсутствие застойной сердечной недостаточности; 5) наличие соответствующих заболеваний, увеличивающих риск ОРДС.

Наиболее распространенное стандартное определение острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) было разработано в 1994 г. после Конференции по достижению консенсуса между американскими и европейскими исследователями (АЕСС). Это определение рассматривает острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) как наиболее тяжелый исход ОТЛ. Также были разработаны рекомендации по диагностическим критериям острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Диагностические критерии ОРДС включают острое начало, соотношение PaО2/FIО2 200 мм рт. ст. или меньше (< 300 при ОПЛ), двусторонние инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки, отсутствие признаков гипертензии в малом круге кровообращения (по клиническим признакам или по результатам измерении при катетеризации легочной артерии). Более того, установлено, что острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) чаще всего сочетается с сепсисом, аспирацией, первичной пневмонией, травмой, искусственным кровообращением, множественными переливаниями крови, жировой эмболией и панкреатитом.

Несмотря на споры по поводу применимости диагностических критериев АЕСС, они стали основой исследовании в гомогенной популяции, широко применяются в клинических исследованиях и, вероятно, будут использоваться некоторое время.

Несмотря на полезность стандартного определения при проведении исследований, имеются определенные ограничения для применения данных критериев у постели больного. Например, транзиторная гипоксемия при тампонаде слизью часто встречается в условиях отделения интенсивной терапии, и не ясно нужно ли объединять в одну группу пациентов с транзиторным соответствием P/F критериям и пациентов с имеющейся недостаточной оксигенацией. Кроме того, восстановление спавшихся альвеол может привести к заметному улучшению соотношения P/F в течение короткого времени — означает ли это, что у пациента больше нет ОРДС? И наконец, несмотря на то, что определение АЕСС исключает пациентов с повышением давления в малом круге (LAP) > 18, Ferguson et al. продемонстрировали, что у пациентов с факторами риска застойной сердечной недостаточности часто отмечается LAP> 18 при наличии клинических симптомов, соответствующих ОРДС.

Предметом обсуждений так же является излишняя широта существующего определения. В пользу данного утверждения свидетельствуют результаты исследования 2004 г., в ходе которого сравнивались посмертные изменения легочной ткани и определение АЕСС. По результатам данного исследования специфичность патологических изменений легких, характерных для ОРДС, составила только 84%, а чувствительность— 75%. Ясно, что определение АЕСС, полезное при исследовании в рамках популяций, следует с осторожностью применять для отдельных пациентов.

Несмотря на пользу наличия стандартизованного определения АЕСС, стоит иметь ввиду его ограничения и рассматривать альтернативные методы исследования повреждений легких. Шкала оценки легочных повреждений Мюррея (LIS), предложенная в 1988 г., основана на четырех компонентах: рентгенографии грудной клетки, гипоксемии, положительном давлении в конце выдоха (PEEP) и растяжимости дыхательной системы. Рентгенограмма органов грудной клетки и критерии гипоксемии должны оцениваться у всех пациентов. Каждый компонент оценивается по шкале от О до 4 баллов. LIS рассчитывается путем суммирования баллов, полученных при оценке исследуемых показателей, и деления на количество оцениваемых показателей. ОРДС (или тяжелое повреждение легких) диагностируется при оценке по шкале LIS более 2,5.
Ноль соответствует отсутствию повреждений легких, а оценка от 0,1 до 2,5 — повреждению легких от легкой до умеренной степени.

Более новое определение, разработанное клиницистами с помощью дельфийского метода экспертных оценок, включает простое дополнение имеющегося определения ОРДС, которое позволяет увеличить точность диагностики (на основании сравнения патологических изменений по результатам аутопсии). В определение включено положительное давление в конце выдоха (PEEP) в качестве оценки гипоксии, в качестве критерия рассматривается отсутствие застойной сердечной недостаточности или наличие факторов риска ОРДС.

Выраженность гипоксии должна составлять менее 200 по соотношению P/F и РЕЕР>10; таким образом исключаются пациенты, у которых гипоксия вызвана исключительно выключением (сжиманием) альвеол или субоптимальным PEEP. За счет включения пациентов с высоким давлением наполнения на фоне выявленных факторов риска ОРДС данное определение позволяет выявить распространенность высокого давления в левом желудочке на фоне ОРДС и включает пациентов с сочетанной застойной сердечной недостаточностью и ОРДС. Данное определение является перспективным и заслуживает проспективных исследований.

- Читать далее "Факторы риска острого респираторного дистресс-синдрома. Частота"

Оглавление темы "Интенсивная терапия в травматологии":