Ингаляции закиси азота при ОРДС. NO в терапии легочной гипертензии

Ингаляции закиси азота при ОРДС. NO в терапии легочной гипертензии

Легочная гипертензия является частым изменением, выявляемым у пациентов с ОРДС, и может привести к усилению интерстициального отека легких, дисфункции правого желудочка и нарушению сердечного выброса. Тяжелая легочная гипертензия является маркером неблагоприятного исхода. Для снижения давления в легочной артерии при ОРДС предпринимались попытки внутривенного введения вазодилататоров; тем не менее, данный метод оказался неэффективным. Более того, применение вазодилататоров может сопровождаться системной вазодилатацией и гипотензией.

Внутривенное введение вазодилататоров может усиливать вентиляционно-перфузионное несоответствие, приводя таким образом к усилению гипоксемии и ухудшению оксигенации периферических тканей. Данные обстоятельства связаны с неселективной вазодилатацией всего сосудистого русла легких, включая невентилируемые участки.

Оксид азота (NO) является эндотелиальным фактором релаксации и фактически регулирует базальный тонус сосудов. При ингаляционном введении оксид азота действует как селективный легочный вазодилататор без побочных системных эффектов. Данное обстоятельство связано с быстрым связыванием и инактивацией при взаимодействии с гемоглобином. Более того, поступление оксида азота ингаляционным путем обеспечивает сосудорасширяющее действие только в вентилируемых альвеолах.

Селективная вазодилатация легочных сосудов в вентилируемых участках отводит кровь от невентилируемых областей, уменьшая вентиляционно-перфузионное несоответствие и гипоксемию. Оксид азота снижает среднее давление в легочной артерии и таким образом уменьшает гидростатическое давление при отеке легкого. При исследовании модели индуцированного общего повреждения легких у свиней было выявлено, что ингаляционное введение оксида азота уменьшает легочную гипертенизию, улучшает фракцию выброса правого желудочка, улучшает перфузионно-вентиляционное соотношение и повышает сатурацию кислорода в артериальной крови. В ходе клинических исследований были получены сходные результаты; тем не менее, реакция на лечение характеризуется выраженной вариабельностью.

Достоверные прогностические показатели реакции на ингаляционное введение оксида азота не выявлены. По результатам исследований определенных моделей заболевания у животных при использовании методики многократного удаления инертных газов (MIGET) выявлено, что улучшение оксигенации при ингаляционном введении оксида азота сопровождается перераспределением кровотока с уменьшением шунтирования. В ходе исследования других моделей ОРДС у животных, в частности при использовании олеиновой кислоты, ингаляционное введение оксида азота слабо улучшает оксигенацию. Данные экспериментальные исследования предполагают, что оксид азота будет эффективен только для улучшения оксигенации при травме легких, при которой кровоток может быть отведен от участков шунтирования в области с нормальным вен-тиляционно-перфузионным соотношением. Если причиной гипоксемии являются преимущественно участки с низкой вентиляцией и перфузией, ингаляционное введение оксида азота не может повлиять на оксигенацию.

Получается, что для достижения максимального улучшения оксигенации при ингаляционном введении оксида азота могут потребоваться другие манипуляции, направленные на оптимизацию восстановления спавшихся альвеол. Такие манипуляции могут включать титрацию PEEP, IRV или вентиляцию в положении лежа на животе. Предложено сочетанное применение оксида азота и селективного сужения легочных сосудов. Теоретически такие вещества будут усиливать легочную вазоконстрикцию в невентилируемых участках и в дальнейшем приводить к улучшению вентиляционно-перфузионного соотношения после ингаляционного применения оксида азота. Недавно зарегистрированы результаты применения алмитрина бимезилата, селективного легочного вазоконстриктора, в сочетании с оксидом азота (Lu and colleagues).
Отмечено, что среди пациентов, реагировавших на ингаляционное введение оксида азота в режиме монотерапии, в дальнейшем отмечалось улучшение оксигенации при применении алмитрина.

Зарегистрированы результаты пяти проспективных рандомизированных клинических исследований оксида азота в сравнении с плацебо или стандартной терапией. Полученные результаты существенно похожи и не обнадеживают. Самое крупное проведенное исследование являлось многоцентровым, слепым плацебо контролируемым (Dellinger). В ходе данного исследования оксид азота вводился в фиксированных дозах (0, 1, 25, 20 и 40 частей на миллион) пациентам с ОРДС, развившемся не в результате сепсиса.

Только при применении препарата в дозе 5 частей на миллион отмечалось снижение (статистически значимое) индекса оксигенации и длительности искусственной вентиляции. По результатам данного исследования проведено исследование, в ходе которого оксид азота в низкой дозе 5 частей на миллион сравнивался с плацебо. Первичными критериями эффективности было количество дней жизни и дней без вспомогательной вентиляции. Смертность являлась вторичной переменной результата, так как соответствовала критериям экстубации. Как и ожидалось, отмечалось статистически значимое повышение РаО2, но оно исчезало через 48 часов. К несчастью, ингаляционное введение оксида азота в дозе 5 частей на миллион не оказывало стойкого влияния на длительность искусственной вентиляции или смертность.

В настоящее время оксид азота следует применять только у пациентов с тяжелой рефрактерной гипоксемией или легочной гипертензией, при которой ингаляционное введение оксида азота может являться методом, обеспечивающим кратковременную физиологическую поддержку. Применение оксида азота в таких ситуациях может обеспечить выживание до применения других методов лечения, таких как вентиляция в положении лежа на животе или альтернативные режимы вентиляции. Учитывая явный транзиторный эффект и феномен отдачи (описано далее), применение оксида азота в фиксированных дозах не является оптимальным.

По результатам большинства исследований ингаляционное введение оксида азота приводит к умеренному улучшению оксигенации, не сохраняющемуся через 24 часа и зачастую не приводящему к значимому снижению интенсивности искусственной вентиляции. Изменения уровня смертности ни в одном из исследований зарегистрировано не было. По результатам многоцентрового исследования также было замечено отсутствие изменений количества дней жизни и дней без искусственной вентиляции. В некоторых случаях полученные результаты подвергаются обсуждению, так как известно, что только меньшинство пациентов с ОРДС умирают от дыхательной недостаточности. Более того, ингаляционное введение оксида азота должно рассматриваться в качестве поддерживающей терапии, как и PEEP и катетеризация легочной артерии, не оказывающей влияния на смертность.

Тем не менее, оксид азота обладает другими эффектами, которые могут быть полезны при посттравматическом ОРДС. Продемонстрировано, что оксид азота ингибирует адгезию лейкоцитов к эндотелиальным клеткам. Выявлено, что оксид азота уменьшает количество эндотелиальных ICAM-1, а также in vitro истощает запасы фактора активации тромбоцитов, запускающего высвобождение эластана. Более того, продемонстрировано, что ингаляционное введение оксида азота предотвращает индуцированное эндотоксинами накопление нейтрофилов в легких. В одном из отчетов предполагается, что у пациентов с ОРДС при ингаляционном введении оксида азота возможно уменьшение легочного воспаления за счет подавления окислительной функции нейтрофилов, экспрессирования b2-интегрина и высвобождения цитокинов.

В свете воздействия оксида азота на взаимодействие нейтрофилов и эндотелиальных клеток предполагается, что ингаляционное введение оксида азота пациентам с травмами и риском развития ОРДС может ограничить его частоту и (или) выраженность.

Оксид азота является потенциально токсичной молекулой и его биохимическая роль не до конца ясна. Два десятилетия назад оксид азота рассматривался в первую очередь как токсичный газ, являющийся важным компонентом загрязнения окружающей среды. Данный газ рассматривался как этиологический фактор болезни силосных ям. Более того, 400-600 частей на миллион оксида азота содержится в табачном дыме. Токсичность вдыхаемого оксида азота вероятнее всего связана с формированием активных веществ или метаболитов. Наибольшее значение уделяется метгемоглобину, диоксиду азота и пероксинитриту. Для минимизации потенциальной токсичности было предложено руководство по безопасному применению оксида азота, в котором описаны меры по тщательному мониторингу уровня оксида азота, диоксида азота и метгемоглобина; очистка выдыхаемых газов и использование систем доставки, минимизирующих контакт оксида азота с кислородом. Описан феномен отдачи, характеризующийся выраженной легочной гипертензией и гипоксемией при прекращении применения оксида азота.
Данное осложнение можно предотвратить путем постепенной отмены ингаляционного введения оксида азота.

- Читать далее "Заместитель сурфактанта при ОРДС. Применение"

Оглавление темы "Острый респираторный дистресс синдром - ОРДС":