Искусственное питание, лечение инфекций при ОРДС. Принципы
Избыточное питание пациентов или введение избыточного количества углеводов может привести к повышению продукции углекислого газа. В условиях ограниченной способности совершать дыхательные движения данное обстоятельство теоретически может провоцировать или удлинять гиперкапническую легочную недостаточность.
Тщательный мониторинг искусственного питания может быть необходим у пациентов с нарушением дыхания. Непрямая калориметрия может использоваться для определения продукции углекислого газа и дыхательного коэффициента. Дыхательный коэффициент не должен превышать 0,9 за счет необходимой корректировки соотношения вводимых жиров и общего количества калорий. Целями искусственного питания является обеспечение потребления 21-25 калорий/кг в сутки (за счет небелковой составляющей) и 0,25-0,30 г азота/кг в сутки. Углеводы должны вводиться со скоростью не менее 5 мг/кг в минуту.
Сепсис является основным фактором риска ОРДС. Более того, нозокамиальные инфекции, в частности пневмония, часто осложняют течение ОРДС в связи с подавлением иммунитета у пациентов с угрожающими жизни травмами. У пациентов с ОРДС частота ассоциированной с искусственной вентиляцией пневмонии составила 70%. Диагностика пневмонии при ОРДС затруднена и часто данное осложнение прижизненно не выявляется. Традиционные критерии диагностики пневмонии включают рентгенологические изменения в виде нового или прогрессирующего инфильтрата, лихорадку, лейкоцитоз и гнойное отделяемое из трахеи и бронхов.
В связи с тем, что ОРДС вызван системным воспалительным процессом, лейкоцитоз и лихорадка неспецифичны и часто отмечаются в отсутствие инфекционных осложнений. Новый или прогрессирующий инфильтрат может быть трудно выявить на рентгенограмме в связи с рентгенологическими изменениями, характерными для ОРДС.
Одним из подходов к диагностике пневмоний является применение количественных шкал оценки, таких как клиническая шкала оценки легочной инфекции (CPIS). Хотя диагностическая точность данной шкалы вызывает вопросы, в особенности в условиях травмы, она имеет некоторую целесообразность при подборе терапии. Например, оценка по шкале может стать поводом для инвазивной диагностики (проведения бронхоальвеолярного лаважа) и может использоваться при решении вопроса о проведении эмпирической антибиотикотерапии.
Посев мокроты может быть эффективен, если по его результатам выявляется преобладающий микроорганизм в сочетании с нейтрофилами. Большая часть пациентов с ОРДС интубируется и образцы мокроты собираются через эндотрахеальную трубку. В ходе некоторых исследований была продемонстрирована неточность результатов при использовании материала, полученного через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. Руководства по технике бронхоскопии являются стандартными во многих леченых учреждениях.
К таким методикам относятся бронхоальвеолярный лаваж со щеточным соскабливанием защищенных образцов и мини-бронхоальвеолярный лаваж. Выявлено, что бронхоальвеолярный лаваж полезен и в целом хорошо переносится в данной группе пациентов. Пневмония диагностируется при выявлении более 104 колониеобразующих единиц/мл. Важно отметить, что применение антибиотиков может изменить ситуацию и в таких случаях пневмония диагностируется при выявлении более 103 колониеобразующих единиц/мл. В идеале эмпирическая антибиотикотерапия должна прекращаться за 48 часов до проведения бронхоальвеолярного лаважа.
Данное обстоятельство безусловно зависит от клинической ситуации и стабильности пациента. В связи с критическим состоянием пациентов с ОРДС допустимо первичное назначение антибиотиков широкого спектра. В дальнейшем возможно назначение другого антибиотика или его отмена при получении результата посева.
Смертность в результате ОРДС по историческим данным варьировала от 30 до 60%. Большинство случаев смерти связаны с сепсисом и полиорганной недостаточностью. Дыхательная недостаточность является причиной смерти только у 15% пациентов. Основным методом терапии, улучшающим исход у пациентов с ОРДС, является вентиляция с низким объемом; при использовании данного режима рекомендовано строгое следование инструкции.
- Читать далее "Полиорганная недостаточность. Причины"
Оглавление темы "Острый респираторный дистресс синдром - ОРДС":- Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) на животе. Принципы
- Вдувание газа в трахею (ВГТ) при ОРДС. Принципы
- Высокочастотная искусственная вентиляция легких при ОРДС. Принципы
- Экстракорпоральное жизнеобеспечение при ОРДС. Частичная жидкостная вентиляция
- Ингаляции закиси азота при ОРДС. NO в терапии легочной гипертензии
- Заместитель сурфактанта при ОРДС. Применение
- Глюкокортикоиды при ОРДС. Показания
- Искусственное питание, лечение инфекций при ОРДС. Принципы
- Полиорганная недостаточность. Причины
- Абдоминальный компартмент синдром. Неокклюзионный некроз тонкого кишечника