Глюкокортикоиды при ОРДС. Показания
Кажется, что способность глюкокортикоидов ослаблять воспалительный ответ делает их идеальными препаратами для лечения ОРДС. После первого описания ОРДС глюкокортикоиды были предложены в качестве возможного метода лечения.14 Тем не менее, в ходе крупных проспективных клинических исследований было продемонстрировано отсутствие улучшения выживаемости при применении глюкокортикоидов в высоких дозах при ранних стадиях ОРДС.
В ходе данных первичных исследований внимание было сфокусировано только на ранних стадиях ОРДС, использовались короткие курсы (менее 48 часов) глюкокортикоидов в высоких дозах. Стало ясно, что патогенетические механизмы, инициирующие ОРДС, отличаются от механизмов, поддерживающих поздние стадии ОРДС. Фибропролиферативная фаза ОРДС является критической. Неизвестно, почему у одного пациента легкие практически полностью восстанавливаются после повреждения, а у другого развивается распространенный фиброз. Важным фактором может являться распространенность первичного повреждения, в особенности площадь разрыва базальной мембраны.
Другим важным фактором является продолжающееся повреждение или воспаление. Гистологические признаки продолжающегося эндотелиального воспаления были описаны у пациентов с распространенной фибропролиферацией. Выявлены признаки, предполагающие связь между продолжающейся фибропролиферацией и сохраняющимся воспалением (Meduri et al). В ходе исследования определялся уровень цитокинов в плазме и бронхоальвеолярной жидкости после начала экстренного лечения клюкокортикоидами пациентов с поздним ОРДС. В плазме пациентов реагирующих на лечение отмечалось значимое снижение уровня фактора некроза опухолей-а и интерлейкина-6.
Зарегистрировано несколько эпизодических сообщений о применении стероидов при позднем ОРДС. В большинстве исследований использовался метилпреднизолон (или его эквивалент) в дозах от 2 до 8 мг/кг в сутки в течение не менее двух недель. Выживаемость варьировала от 76 до 83%, существенно превышая ожидаемую в данной группе пациентов.
Зарегистрированы результаты проспективного рандомизированного исследования стероидов при позднем ОРДС (Meduri et al). 24 пациента были рандомизированы для приема метилпреднизолона в дозе 2 мг/кг в течение 32 дней или плацебо. У пациентов, получавших глюкокортикоиды, отмечалось уменьшение выраженности повреждения, повышение соотношения PaО2/FIО2 и большая частота удачных экстубаций после 10 дней лечения.
Смертность в отделении интенсивной терапии и госпитальная смертность существенно снижались (0% по сравнению с 62% и 12% по сравнению с 62%). Данное исследование может быть подвергнуто критике в связи с небольшим количеством пациентов в контрольной группе (п=8) и одновременным нахождением пациентов из группы плацебо в группе получавших глюкокортикоиды (4 из 8).
В последующих публикациях было продемонстрировано, что у пациентов, получавших метилпреднизолон, отмечалось стремительное снижение уровня цитокинов интерлейкина-1, интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей-а274, что подтверждает гипотезу о продолжающемся ОРДС как о патологически стойком воспалении.
Недавно в сети клинических исследований ОРДС национального института здоровья были зарегистрированы результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования применения глюкокортикоидов у пациентов со стойким ОРДС. 180 пациентов с ОРДС, продолжавшимся не менее семи дней, получали метилпреднизолон или плацебо. Первичным критерием эффективности являлась смертность в течение 60 дней, вторичным критерием — количество дней без искусственной вентиляции, органная недостаточность и различные биомаркеры. Различий уровня смертности в течение 60 дней выявлено не было, за исключением пациентов, которые получали метилпреднизолон после 14 дня течения ОРДС, среди которых смертность значительно повышалась.
Метилпреднизолон приводил к увеличению количества дней без искусственной вентиляции, улучшал оксигенацию, растяжимость дыхательных путей и позволял снизить применение вазопрессоров. Интересно, что частота инфекционных осложнений не отличалась в различных группах, но при применении метилпреднизолона отмечалась более высокая частота мышечной слабости. Учитывая полученные данные, любое применение глюкокортикоидов при позднем ОРДС должно быть индивидуально и желательно должно начинаться до 14 дня заболевания.
- Читать далее "Искусственное питание, лечение инфекций при ОРДС. Принципы"
Оглавление темы "Острый респираторный дистресс синдром - ОРДС":- Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) на животе. Принципы
- Вдувание газа в трахею (ВГТ) при ОРДС. Принципы
- Высокочастотная искусственная вентиляция легких при ОРДС. Принципы
- Экстракорпоральное жизнеобеспечение при ОРДС. Частичная жидкостная вентиляция
- Ингаляции закиси азота при ОРДС. NO в терапии легочной гипертензии
- Заместитель сурфактанта при ОРДС. Применение
- Глюкокортикоиды при ОРДС. Показания
- Искусственное питание, лечение инфекций при ОРДС. Принципы
- Полиорганная недостаточность. Причины
- Абдоминальный компартмент синдром. Неокклюзионный некроз тонкого кишечника