Послеоперационное ведение и ожидаемые исходы:

а) В течение первых 3-5 суток после операции пациентов наблюдают в условиях отделения интенсивной терапии.

б) Экстубация, как правило, возможна через 48-72 часа после операции.

в) Послеоперационное обезболивание проводится внутривенным введением морфина или пероральным назначением кодеина.

г) Подкожные катетеры, используемые для введения местных анестетиков, обычно удаляются через 48 часов.

д) В течение первых 3-4 дней после операции ежедневно проводят контрольную рентгенограмму легких.

е) В ходе самой операции кровопотеря обычно не высока, однако потребность в гемотрансфузиях в послеоперационном периоде может достигать 50%, поскольку после операции под лоскутами может продолжать скапливаться кровь. Поэтому контроль гемоглобина и гематокрита в течение первых нескольких дней после операции проводят ежедневно. В клинике, где работает автор данной главы, гемотрансфузии детям проводят для поддержания гематокрита на уровне около 30% и сохранения тем самым удовлетворительной газотранспортной функции крови.

ж) Дренажи Джексона-Пратта удаляются только тогда, когда объем отделяемого по ним составит 20 мл и менее за 24 часа.

з) Плевральные дренажи удаляются тогда, когда объем отделяемого составит менее 1 мл/кг в сутки.

и) После удаления всех дренажей выполняется контрольная рентгенография всего позвоночника и грудной клетки в прямой и боковой проекции в положении стоя.

к) На рентгенограммах грудной клетки нередко можно выявить довольно значительный объем выпота в плевральной полости. Это можно считать нормальным. Операция приводит к одномоментному увеличению объема грудной клетки, тогда как легкое сохраняет свое прежний нормальный объем, поэтому дополнительный вновь образованный объем заполняется жидкостью. Эта жидкость постепенно, в течение 3-6 месяцев после операции, будет вытеснена увеличивающимся легким.

л) При первичной установке имплантов внутривенная антибиотикопро-филактика продолжается в течение семи дней после операции, при замене имплантов—в течение 3-5 дней, после операций по удлинению имплантов—в течение двух дней.

м) Средний объем коррекции деформации при врожденном сколиозе и сросшихся ребрах составляет 25°, увеличение функционального объема плевральной полости—около 80% (Campbell et al., 2003b), увеличение длины несегментированных костных балок на вогнутой стороне деформации грудного отдела с ростом позвоночника составляет в среднем 7% (Campbell и Hell-Vocke, 2003). Увеличение жизненной емкости легких до нормальных значений в ходе последующего роста ребенка наиболее показательно у детей, которым клиновидная торакостомия и имплантация VEPTR проведены в возрасте двух лет и младше; наименьший прирост жизненной емкости легких отмечается у детей, возраст которых на момент операции старше двух лет и ранее перенесших спондилодез грудного отдела позвоночника (Campbell et al., 2003b).

н) Нюансы послеоперационного ведения:
• Если после удаления плевральных дренажей у пациента появляются признаки дыхательной недостаточности, возможной причиной такого состояния может быть избыточное количество выпота в плевральной полости, ограничивающее дыхательную экскурсию легкого. Решением проблемы в подобной ситуации может быть установка тонкого плеврального дренажа для эвакуации избыточного объема жидкости.

о) Возможные трудности послеоперационного ведения:
• Частота инфекционных осложнений при данных операциях составляет 3,3%, а проблемы с заживлением операционной раны наблюдаются у 8,5% пациентов. При инфекционных осложнения проводят ревизию и санацию операционной раны с последующим частичным ее ушиванием для укрытия металлоконструкций, антибактериальная терапия проводится в течение 4-6 недель.
• Поверхностные инфекции кожи также подлежат ревизии и санации с последующим частичным ушиванием раны. Антибактериальная терапия назначается до полного закрытия раны.
• Сохранение признаков инфекционного процесса может потребовать удаления нижней части импланта, тогда как верхний реберный фиксатор оставляют. Рана в таком случае заживает вторичным натяжением, внутривенная антибактериальная терапия продолжается в течение четырех недель. По заживлении раны и нормализации уровней СОЭ и С-реактивного белка можно подумать о повторной установке импланта.
• Относительно недавно в клинике, где работает автор настоящей главы, при инфекционных осложнениях начали использовать вакуумное дренирование ран, первые результаты использования этого метода выглядят весьма многообещающими.

Изменение геометрии (удлинение) устройств VEPTR:

а) Удлинение устройств проводят в плановом порядке каждые шесть месяцев. В периоды быстрого роста ребенка возможны рецидивы деформации, в таком случае удлинение импланта в течение такого периода можно выполнять каждые четыре месяца, по замедлении роста вновь переходят на 6-месячный график вмешательств.

б) В условиях отделения амбулаторной помощи под общей анестезией через разрезы 3 см над дистракционными замками устройств VEPTR последние удаляются, имплант удлиняется с помощью дистракционных зажимов (обычно на 5-10 мм) до ощущения сопротивления (рис. 25). Затем дистракция продолжается с темпом 2 мм каждые 3 минуты до тех пор, пока сопротивление грудной клетки не достигнет такого уровня, когда дальнейшая дистракция окажется невозможной. Общий объем такой одномоментной дистракции обычно составляет в среднем 0,5-1,5 см. По завершении дистракции устройство блокируется новыми дистракционными замками и раны послойно ушиваются.

в) Мягкие ткани в области операционных ран инфильтрируются 0,5% раствором маркаина (бупивакаина), кожные края разреза фиксируются полосками Стери-стрип. На рану накладывается сухая повязка.

г) Для уточнения положения имплантов интраоперационно выполняется рентгенография в прямой проекции.

д) Нюансы операции удлинения импланта:
• Дистракцию импланта следует проводить медленно. Если при первоначальной дистракции на 5 мм отмечается выраженное сопротивление, то дистракционный зажим следует зафиксировать в этом положении и сделать перерыв на три минуты для адаптации тканей грудной клетки к новым условиям. Затем вновь проводится дистракция на 2-3 мм. Описанные манипуляции повторяются до тех пор, пока сопротивление тканей грудной клетки не достигнет такого уровня, когда дальнейшая дистракция окажется невозможной. На этом этапе устройство блокируется замками.
• При использовании устройства VEPTR II у пациентов с кифотической деформацией позвоночника также возможно необходимо моделирование проксимального стержня. Для этого выполняется отдельный доступ к стержню и стержень моделируется in situ специальными изгибателями так, чтобы одновременно с дистракцией корригировать и кифотическую деформацию.

е) Возможные трудности удлинения импланта:
• Избыточная дистракция на фоне значительного сопротивления тканей грудной клетки может привести к перелому ребра, подобных ситуаций необходимо избегать.
• Целью операции по удлинению импланта является создание напряжения в системе имплант-кость, а не коррекция наступившей деформации.

Ревизионные операции:

а) В случаях, когда достигнута максимальная длина устройства, а рост пациента еще продолжается, необходима замена импланта на более длинный.

б) В условиях отделения амбулаторной помощи под общей анестезией выполняются ограниченные доступы над дистракционными замками. Если установлено гибридное устройство, то отдельные доступы выполняют на уровне сочленения втулки устройства с верхним реберным фиксатором, на уровне дистракционного замка и на уровне ляминарного фиксатора. Если фиксация устройства ограничена ребрами, то выполняются доступы к сочленению втулки с верхним реберным фиксатором, дистракционному замку и дистальной части нижнего реберного фиксатора. Имплант разблокируется путем удаления дистракционных замков и замков реберных фиксаторов и ослаблением ляминарного крючка. Старый имплант удаляется через дистальный доступ и устанавливается новый, более длинный, имплант, который стабилизируется в состоянии дистракции.

в) Раны ушиваются как обычно, послеоперационное лечение также ничем не отличается от описанного выше.

Список использованной литературы:
1. Campbell RM, Hell-Vocke АК. Growth of the thoracic spine in congenital scoliosis after expansion thoracoplasty. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 409-20 // Продолжение роста грудного отдела позвоночника у пациентов с врожденным сколиозом после экспансивной торакопластики.
2. Campbell RM Jr, Smith MD. Thoracic insufficiency syndrome and exotic scoliosis. J Bone Joint Surg Am 2007; 89 (Suppl 1): 108-22 // Синдром торакальной недостаточности и «экзотический» сколиоз.
3. Campbell RM, Smith MD. Hell-Vocke AK. Expansion thoracoplasty: the surgical technique of opening-wedge thoracostomy. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am 2004; 86 (Suppl 1): 51-64 // Экспансивная торакопластика: техника открытой клиновидной торакостомии.
4. Campbell RM Jr, Smith MD, Mayes TC, et al. The characteristics of thoracic insufficiency syndrome associated with fused ribs and scoliosis. J Bone Joint Surg Am 2003a; 85: 399-408 // Особенности синдрома торакальной недостаточности на фоне сросшихся ребер и сколиоза.
5. Campbell RM, Smith MD, Mayes TC, et al. The effect of opening wedge thoracostomy on thoracic insufficiency syndrome associated with fused ribs and congenital scoliosis. J Bone Joint Surg Am 2003b; 85:1615-24 // Эффективность открытой клиновидной торакостомии при синдроме торакальной недостаточности на фоне сросшихся ребер и врожденного сколиоза.

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.6.2020