Показания, укладка пациента при эндоскопической дискэктомии грудного отдела позвоночника

Показания:

а) Показания к торакоскопической дискэктомии такие же, как и для других операций, целью которых являются центральные грыжи дисков на грудном уровне:
• Задние грыжи диска, являющиеся причиной миелопатии, нарушения ходьбы, слабости в нижних конечностях и нарушения функции тазовых органов
• Грыжи дисков грудного отдела позвоночника, являющиеся причиной болевого синдрома в спине, корешковой симптоматики или боли в нижних конечностях, не отвечающих на консервативное лечение (блокады, нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапия и т. д.)

б) Торакоскопическое вмешательство также может быть показано для иссечения опухоли оболочек спинномозгового нерва, переднего релиза позвоночника при сколиозе, симпатэктомии при гипергидрозе и для корпорэктомии грудного позвонка. На рисунке 1 представлены снимки 55-летней женщины, у которой на рентгенограмме органов грудной клетки случайно было обнаружено объемное образование средостения. На рисунке 1 А представлен аксиальный КТ-срез, на рисунке 1 Б и В,—соответственно аксиальный и сагиттальный МР-сканы — на всех этих изображениях видна опухоль гантелеобразной формы (исходящая из оболочки нерва) корешка спинного мозга, выходящая из межпозвонкового отверстия. Опухоль у этой пациентки успешно резецирована с использованием комбинированного торакоскопического и заднего доступа.

Показания, укладка пациента при эндоскопической дискэктомии грудного отдела позвоночника

в) Возможные трудности при определении показаний:
• Для торакоскопических вмешательств характерен достаточно длительный и непростой период освоения
• При многоуровневом поражении возможно ошибочное выполнение вмешательства на бессимптомном уровне
• Наличие в анамнезе заболеваний легких
• Некоторые пациенты плохо переносят однолегочную вентиляцию.

г) Спорные моменты:
• Согласно некоторым литературным данным, использование систем навигации позволяет упростить выполнение операции (Holly et al., 2001).
• Для удаления вентральных грыж можно воспользоваться задне-наружными доступами (например, транспедикулярным или костотрансверзэктомией), однако такие доступы все же считаются идеальными при парамедианных грыжах диска (Johnson et al., 2000).
• При многоуровневых вмешательствах лучше отдать предпочтение торакотомному доступу, поскольку торакоскопическое вмешательство в подобной ситуации может оказаться слишком долгим.
• Для локализации артерии Адамкевича некоторые авторы рекомендовали в предоперационном периоде выполнять ангиографическое исследование (Di Hiro et al., 1970). Однако при дискэктомии на грудном уровне необходимость в лигировании сегментарных сосудов возникает редко.
• При удалении значительной части межпозвонкового диска может оказаться необходимым спондилодез на этом уровне, в противном случае возникнет нестабильность этого сегмента.

д) Альтернативные варианты лечения:
• Открытая торакотомия и иссечение центральной грыжи диска с использованием трансторакального доступа (рис. 6 А)
• При боковых кальцифицированных или центральных мягких грыжах можно использовать заднебоковой доступ, разновидностями являются транспедикулярный и трансартикулярный (со сохранением ножки дуги) доступы (рис. 6 Б)
• Другими типами хирургических вмешательств, используемых для иссечения грыж дисков, являются боковой внеполостной доступ и костотрансверзэктомия (Bohlman и Zdeblick, 1988) (рис. 6 В).

Показания, укладка пациента при эндоскопической дискэктомии грудного отдела позвоночника

Клиническое обследование/лучевая диагностика:

а) Грыжи диска на грудном уровне могут сопровождаться симптоматикой грудной радикулопатии, дорзалгии, миелопатии или неопределенным и не связанным с дерматомами болевым синдромом в нижней конечности (Anand и Regan, 2002).

б) С лечебной и диагностической целью возможно выполнение селективных блокад отдельных корешков на грудном уровне, хотя, согласно данным литературы, такие блокады не имеют стойкого лечебного эффекта. МРТ отличается хорошими возможностями визуализации патологических изменений мягких тканей и позволяет выявить наличие компрессии спинного мозга в самых различных плоскостях. Авторы рекомендуют одновременно с МРТ грудного отдела позвоночника для сравнения выполнить также МРТ поясничного отдела и грудопоясничного перехода. Это позволит в дальнейшем во время операции проще локализовать уровень поражения.

в) У относительно сложных пациентов, у которых возникают проблемы с локализацией анатомических ориентиров, при поражении среднегрудного отдела позвоночника, где анатомических ориентиров также немного, либо при очевидной деформации тел позвонков перед операцией под контролем КТ в ножку дуги позвонка сзади на интересующем уровне может быть установлен рентгенконтрастный маркер (например, сосудистая спираль Guglielmi) (Binning и Schmidt, 2010):
• На рисунке 2 представлены снимки пациента, поступившего с клиникой миелопатии. На сагиттальном (рис. 2 А) и аксиальном (рис. 2 Б) взвешенных по Т2 МР-сканах видна срединная грыжа диска, вызывающая значительную компрессию спинного мозга. Для безопасной декомпрессии в такой ситуации показано вмешательство из переднего доступа.
• На рисунке 3 представлен МР-срез в режиме Т2 — острая «мягкая» грыжа диска, вызывающая значительную компрессию спинного мозга.

Показания, укладка пациента при эндоскопической дискэктомии грудного отдела позвоночника
Показания, укладка пациента при эндоскопической дискэктомии грудного отдела позвоночника

г) Особенности костной анатомии позвоночника и кальцифицированные грыжи дисков лучше всего выявляются с помощью КТ:
• На рисунке 4 представлены взвешенный по Т1 МР-скан (рис. 4 А) и КТ-срез (рис. 4 Б) пациента с кальцифицированной парамедианной грыжей диска, являющейся причиной радикулопатии. Обратите внимание, что КТ позволяет более четко визуализировать подобные образования.
• На рисунке 5 А и Б, представлены, соответственно, аксиальный и сагиттальный КТ-срезы пациента с кальцифицированной парамедианной грыжей диска и прогрессирующей клиникой миелопатии.

д) Для подтверждения интересующего уровня также необходимо выполнить полноразмерные рентгенограммы грудного и поясничного отдела позвоночника. Это может быть важно при аномалиях развития грудного отдела позвоночника (например, наличие 13-го грудного позвонка).

Показания, укладка пациента при эндоскопической дискэктомии грудного отдела позвоночника
Показания, укладка пациента при эндоскопической дискэктомии грудного отдела позвоночника

Хирургическая анатомия:

а) Сосудисто-нервный пучок проходит под нижним краем ребра. На верхних грудных уровнях головки ребер расположены краниальнее (т. е. ближе к межпозвонковым дискам). Выше уровня Т10 для адекватного доступа к межпозвонковому пространству может понадобиться полная резекция головки ребра (Johnson et al., 2000; Мого et al., 2004).

б) Для дискэктомии, например, на уровне Т7-Т8 необходимо резецировать головку восьмого ребра.

в) Межпозвонковое пространство расположено краниальней ножки дуги позвонка.

г) Артерия Адамкевича обычно берет начало слева на уровне T9-L3.

д) Сегментарные сосуды располагаются на уровне центральной части тела позвонка. При дискэктомии, если возникает необходимость, их можно сдвинуть или коагулировать.

е) При формировании порта ниже уровня Т7 возможно повреждение диафрагмы.

ж) Нюансы анатомии:
• Используйте операционный стол, обеспечивающий возможность бокового изгиба тела пациента, это позволит раскрыть межреберные промежутки и обеспечит лучший обзор.
• Пациента следует расположить параллельно полу и стенам.
• Перед разрезом сделайте контрольный снимок с тем, чтобы убедиться в хорошей флюороскопической визуализации требуемого уровня.
• Многие рентгенологи привыкли считать грудные позвонки, используя в качестве ориентира шейный отдел позвоночника. Использование такого метода в ходе операции может привести к тому, что будет выбран ошибочный уровень, поэтому счет позвонков принято вести от поясничного отдела позвоночника и грудопоясничного перехода. В связи с этим авторы рекомендуют иметь в распоряжении качественные рентгенограммы и МР-изо-бражения этих отделов позвоночника и при выборе уровня вмешательства опираться на различные анатомические ориентиры данного конкретного пациента (например, остеофиты, коллапс диска, короткое ребро и т.д.).
• При необходимости в спондилодезе обработайте область гребня подвздошной кости для забора костного аутотрансплантата.
• Убедитесь в том, что операционный стол может наклоняться вперед для облегчения ретракции легкого.
• В положении Тренделенбурга гемостаз обеспечивается проще.
• Неправильная расстановка мониторов ухудшает визуализацию по ходу операции и затягивает операцию.
• Если в анамнезе у пациента уже имели место вмешательства на грудной клетке, то во избежание проблем, связанных с наличием спаек и рубцов в плевральной полости, рекомендуется подумать о проведении операции с противоположной стороны.
• Попадающие в поле зрения флюороскопа подставки, провода, фиксаторы операционного стола могут не позволить добиться получения качественных изображений во время операции.

Положение пациента:

а) С профилактической целью назначаются антибиотики, активные в отношении грам-положительной флоры.

б) Важна правильная расстановка членов хирургической бригады, анестезиологов и мониторов друг относительно друга и пациента.

в) Для профилактики тромбоэмболических осложнений используются компрессионные чулки и устройства для последовательной пневматической компрессии нижних конечностей.

г) Пациент интубируется с помощью двухпросветной трубки, дающей возможность проведения однолегочной вентиляции.

д) Пациент укладывается в положение на боку, вентилируемое легкое оказывается снизу (рис. 7). Рука укладывается на подставку так, чтобы открыть доступ к грудной стенке.

е) Под все костные выступы тела и зоны поверхностного прохождения нервных стволов (например, локтевого и малоберцового) подкладываются подушки.

ж) Кожные покровы обрабатываются так, чтобы при необходимости без дополнительной обработки можно было выполнить торакотомию. Одновременно обрабатывается и спина пациента на случай одновременного вмешательства из заднего доступа.

з) Хирург и ассистент становятся со стороны живота пациента. Второй ассистент (на случай необходимости дополнительных рук) — со стороны спины (рис. 8).

и) Мониторы должны располагаться по обе стороны пациента и быть хорошо видны хирургу, ассистентам и операционной сестре.

Показания, укладка пациента при эндоскопической дискэктомии грудного отдела позвоночника
Показания, укладка пациента при эндоскопической дискэктомии грудного отдела позвоночника

к) Спорные моменты:
• Операцию можно выполнять как на левом, так и на правом боку.
• Слева располагается аорта, которая в отличие от системы непарных вен, более прочна и менее подвержена случайному повреждению. При операциях на нижнегрудных сегментах справа доступ может ограничен расположенной справа печенью.

л) Оснащение:
• Стандартный рентгенопрозрачный операционный стол, система боковых упоров, стол должен давать возможность бокового сгибания тела пациента.
• Фиксируемые к операционному столу упоры могут помочь удержать пациента в положении на боку, однако обычно для этого достаточно подушек и мягкой фиксации ремнями и бинтами.

м) Эндоскопическое оборудование:
• Гибкие порты диаметром 15 мм
• Стандартный эндоскоп диаметром 5 или 10 мм с 0°, 30° или 45° оптикой (рис. 9 А); угловая оптика позволяет «заглядывать из-за угла» (идеальной считается 30° оптика)
• Стандартный источник света, камера и видеомонитор
• Пневматическая дрель с длинной шахтой (25 см) и рукояткой пистолетного типа для лучшего контроля (рис. 9 Б)
• Крупнозернистый алмазный бор или большой круглый бор (5 мм) (рис. 9 В).
• Кусачки Керрисона с удлиненной рабочей частью, элеваторы Кобба, питуитарные кусачки, кюретки (рис. 9 Г)
• Эндоскопические ватные палочки
• Ультразвуковой скальпель Harmonic (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, Ohio)
• Устройство для активной аспирации с длинным рабочим носиком
• Эндоскопический веерный ретрактор для отведения легкого.

Показания, укладка пациента при эндоскопической дискэктомии грудного отдела позвоночника

- Читать далее "Доступ, техника операции эндоскопической дискэктомии грудного отдела позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.6.2020

Ваши замечания и вопросы: